加我yapi 寫:我要報名 支持kathy大
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Kathy大....kathy 寫:敝家醫院 已經退出總額
核刪申覆 是絕對少不了的
行政人員說我的字跡太草 手寫她們看不懂
拜託我直接打成電腦檔給她們
我思考三秒鐘就答應了
意思是 以後我所有的申覆 copy and past到這裡來不用10秒鐘
這串文 只要我繼續打申覆 一定會繼續經營下去
讓大眾知道審核的人員的水準
(是醫師嗎? 是有相關專業的醫師嗎? 是有隨時代進步的相關專業醫師嗎?
是有隨時代進步相關專業對自己專業 對病人 對同袍還有一點點為人起碼道德良知的醫師嗎?)
然後
我要先聲明一點
健保局要是夠聰明 不要去調查我在哪一家醫院 然後報復性核刪 為難我在的醫院
只要我知道有這種事 我會認真考慮請辭
請搞清楚 現在把我束縛在崗位上的 是我近似被洗腦的對病人 對醫界的自我要求和堅持
我還希望替病人 替台灣醫界盡一點心力
所以 我無暇 無心力做其他事
並且
我還有一絲絲雖明知可能性不高的期待 希望能改變些什麼
不想眼睜睜看著讓台灣醫界崩毀....
不是 我不當醫師 就會餓死
一旦我捨棄現在的職務 我保證我會化身修羅
和太太接下所有 針對媒體 健保局 衛生署的訴訟案子
我相信 以我在論壇的名聲 接的案子 要養活我們一家不會太困難
然後
我會將所得撥出一部分 請專業的徵信公司 盡所有合法管道可能
針對那些專打 界的"大老' "公務人員" "媒體"
所有進出場所 往來對象...合法蒐證跟監
並將任何合理可疑的證據 送交媒體 檢調和監察院
直到這些人每人都有官司纏身 隱姓埋名為止....
不要申覆....blanka1231 寫:I had a patient suffered from brain stem infarction
T-PA was given intravenously within 3 hours
The patient had a very good prognosis
Quadriplegia to left atiaxia and clear consciousness
結果 PT aPTT 被刪急診加成
OOXX
我申復說 PT APTT 的DATA 3小時後 出來TPA 就不用打了
(怒火中燒) (怒火中燒)
---------------------------------------
申覆成功
病人因COPD with acute exacerbation
Acute respiratory failure
Suspect pneumonia with sepsis住院
住院過程中給予steroid
Sepsis, steroid都可能使glucose不穩定
造成hyperglycemia
Hyperglycemiay在acute illness對身體的傷害已經非常清楚
請見
Deleterious effects of hyperglycemia
Intensive Care Med (2004) 30:748–756
此外,
Sepsis治療guideline對glucose control也有提出明確建議
請見
2008 Sepsis Campaign guidelines
Crit Care Med 2008; 36:296–327
1B
Use intravenous insulin to control hyperglycemia in patients with severe sepsis following stabilization in the ICU
2C
Aim to keep blood glucose < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a validated protocol for insulin dose adjustment
1C
Provide a glucose calorie source and monitor blood glucose values every 1–2 hrs (4 hrs when stable) in patients receiving intravenous insulin
Guideline建議每小時驗一次直到病人穩定
再改四小時驗一次
考量健保資源窘迫
護理人員負擔過重
我們已經妥協為一天只驗四次
病人穩定後則改為每日一次
若再減低追蹤次數
反可能影響治療品質
增加高血糖造成之相關併發症
反倒造成更多醫療花費
病人因COPD with acute exacerbation
Acute respiratory failure
Suspect pneumonia with sepsis住院
於4月22日曾拔管移除呼吸器
於4月25日又呼吸衰竭重新插管
光是這兩次氣管插管
就必須追蹤chest X ray
COPD病患呼吸衰竭極易產生air-trapping造成auto-PEEP
臨床上 除follow expiratory flow之外
(並非每台呼吸器都有圖形以參考)
必須小心監測是否有hyperinflation或者pneumothrox
病患一開始是因為pneumonia住院治療
Pneumonia是否有改善也需以chest X ray follow
病人於
4/14, 4/17, 4/20, 4/26, 4/27, 4/28均有spike fever
COPD病患
使用呼吸器
又在使用steroid
有新的fever spike需小心VAP
Complete septic workup中必須包含chest X ray
病人該次住院共29日
我們只申報8次chest X ray
每一張都有其必要性
請惠予給付
同感kathy 寫:我一直跟我的專科護理師說
其實
我爭的只是一口氣
我就是不服氣
如果 我那個治療或檢查真的沒照學理 教科書 或 臨床指引做
被指出來 我會很感謝他 這筆核刪 醫院從我薪水扣 我都沒意見
但是 事實並不是這樣的
我根本無法從審查的人的意見看出 他到底有何專業
(更別說 常常沒有核刪理由 只有制式的勾選項目)
然後
還要被健保局的人在媒體上羞辱
是我們醫師要自我檢討
這口氣
怎麼吞得下去!
施肇榮 寫:同感kathy 寫:我一直跟我的專科護理師說
其實
我爭的只是一口氣
我就是不服氣
如果 我那個治療或檢查真的沒照學理 教科書 或 臨床指引做
被指出來 我會很感謝他 這筆核刪 醫院從我薪水扣 我都沒意見
但是 事實並不是這樣的
我根本無法從審查的人的意見看出 他到底有何專業
(更別說 常常沒有核刪理由 只有制式的勾選項目)
然後
還要被健保局的人在媒體上羞辱
是我們醫師要自我檢討
這口氣
怎麼吞得下去!
我是區委會的法規委員
也是對於沒有核刪理由,只有制式的勾選項目的現況
讓被核刪者根本無法從審查的人的意見中看出
審查者到底有何更專業的素養
同時也讓人無從申復
我曾提過意見應該要改進
只可惜一直沒有被採納
USE OF PCT IN CRITICALLY ILL PATIENTS
PCT differs from other propsed sepsis markers such as cytokines, C-reactive protein
(CRP), or lipopolysaccharide-binding protein (LBP) primarily by the fact that it better
reflects the severity of the systemic inflammatory response to infection, and it has
some potential to differentiate between the infectious and sterile causes of systemic
inflammation. Because the level of PCT is related to the severity of the systemic
inflammatory response, PCT values have some prognostic value as well. In critically
ill patients, PCT is used to confirm or exclude the diagnosis of sepsis, severe sepsis,
and septic shock. This use has various consequences, for example, to initiate or stop
sepsis-related treatment, to search for an area of focus or follow up the course of the
disease, and to estimate the success of therapy. Recently, measurements that are
highly sensitive in a low range became possible. Because the negative predictive
value to exclude sepsis and severe bacterial infections is high, PCT has successfully
been evaluated to guide antibiotic therapy in various types of patients, such as outpatients
with suspected lower respiratory tract infections (LRTIs) and critically ill patients
with sepsis, severe sepsis, and septic shock. PCT-guided antibiotic stewardship
resulted in a reduction of antibiotic exposure between 20% and 70% without a negative
effect on patient outcomes.
病人為72歲女性
有糖尿病史
因high fever, sepsis住入ICU
7/1下午六點左右入住ICU
7/2和7/3兩天都仍有spiking high fever和toxic signs
唯因hemodynamic relatively stable
故於7/4早上查房即決定轉出
但轉出需經一定作業
故於7/4中午轉出
前後於ICU密切治療和觀察的時間不到72小時
old age, relatively immunocompromise patient
因sepsis住ICU
使用抗生素觀察48到72小時
follow disease 是否會rapid progression
合乎一般常規
何況前三天病人都還在high fever
過早轉出病房
一旦有變化又需轉入ICU
花費未必少
對病人也不公平
請惠予給付
採公醫制度的英國Wait times
Health Canada , a federal department , publishes a series of surveys of the health care system in Canada based on Canadians first-hand experience of the health care system. [ 53 ]
Although life-threatening cases are dealt with immediately, some services needed are non-urgent and patients are seen at the next-available appointment in their local chosen facility.
The median wait time in Canada to see a special physician is a little over four weeks with 89.5% waiting less than 90 days. [ 53 ]
The median wait time for diagnostic services such as MRI and CAT scans [ 54 ] is two weeks with 86.4% waiting less than 90 days. [ 53 ]
The median wait time for surgery is four weeks with 82.2% waiting less than 90 days. [ 53 ]
Another study by the Commonwealth Fund found that 57% of Canadians reported waiting 30 days (4 weeks) or more to see a specialist, broadly in line with the current official statistics. A quarter (24%) of all Canadians waited 4 hours or more in the emergency room. [ 55 ]
平心而論
英國等待住院的候補名單(waiting list)創下歷史新低,2006年十月到十一月間減少了8000名,只
剩769000名候補等待住院…〞
〝(英國衛生署宣佈)3/4的住院病患待床時間低於13週,所有住院候補的等待時間的中位數(註
一)為6.3週…,有86.9%的門診病患約診的時間低於8週,所有門診病患約診時間的中位數為3.6
週…〞
〝白內障手術的平均等候時間是8個月、髖關節手術是11個月、Knee Replacement手術是12個月、
hernia repair是5個月…〞
〝2006年Health Minister Andy Burnham指出,非急診的MRI排檢時間已經大幅減到平均為7.5週,
CT為3.5週〞
〝(英國衛生署建議)從社區醫師(General Practitioner或GP)轉介到專科醫師的時間不應超過18
週,Elective surgery等待開刀的時間不應超過6個月,門診手術等待開刀的時間不應超過 13週…〞
+1SIMON 寫:我想到的一個可能的解決方式是以後健保局䀻請的審查醫師必須先參加各科醫學會的訓練取得資格才行,這樣或許可以由各科醫學會控管審查品質。