【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

為因應愛滋病患器官捐贈引起的重大事件討論區
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【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

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http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=3536 ... e=220&mp=1

資料來源: 公關室 Public Relations Office
日期: 2011/8/31

疾病管制局局長 張峰義

聯合報在昨天(8/30)的社論指出本事件愛滋男子是地方衛生局登錄在案患者,但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線,錯失關鍵線索,例如,疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄,基於同一保護原則,對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對,這分明是難以言之成理的邏輯,本局提出嚴正駁斥及說明:

一、「人類免疫缺乏病毒檢驗及感染者權益保障條例」第11條規定,醫事機構在移植前,一定要施行愛滋病毒檢驗,對於檢驗陽性者之器官不得使用,預防整起事件之關鍵鎖匙在於移植前檢驗之把關。

二、本局從未以「隱私保護」為由,拒絕提供資訊,相反地,我們樂見「捐血中心」運行良好之模式被採用。但必須強調的是通報愛滋感染者資料庫為確定個案,並無法涵蓋尚未篩檢之感染者及前次篩檢尚處空窗期之感染者,若僅靠該項勾稽機制,安全防護網仍有不足。

三、 愛滋男子的父母基於救人的善心,主動表示願意捐出器官,雖知其子為同志,却不知已感染愛滋,如何使民眾善心發揮最大的效果,過濾不適當的捐贈者,疾管局已積極與相關單位研議,以使器官捐贈之作業流程更為完備,包括研訂不適合捐贈者或高危險族群之判定標準,對於有捐贈器官意願者或其家屬,於簽署同意捐贈過程中,增加檢核作業,進行捐贈者及家屬逐一面談流程,以維護器官移植者之安全。
行政院衛生署 疾病管制局 ─ 張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導.jpg
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hitachi
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 hitachi »

請參看

疾管局昨天表示,開放互連與否,待衛生署開會後決定
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

誰的嘴巴比施文儀大?
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=63434

南投4死案 內臟全驗出高量催芽劑
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=63412

疾管局副局長施文儀表示,捐血中心早就與疾管局交叉比對愛滋感染者名單
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

疾管局:同意提供感染者名單 仍無法避免愛滋空窗期
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

疾病管制局其實是愛滋病促進感染局???
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80
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hsu
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 hsu »

呵呵
總是有人說謊吧
器官移植時無法查詢資料是事實
是疾管局、器官捐贈移植登錄中心、還是醫院有問題呢?
如依第一項說明
捐血跟器官移植依據法源相同
那捐血中心也是檢驗就好
何需連線查詢或是傳送列管名單
這不是增加洩漏隱私風險
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這還算是網路時代的醫療體系嗎?

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http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI1/6558111.shtml

【聯合報╱社論】 2011.08.30 02:22 am


對台大醫院而言,這是椎心的一天,也是可恥的一天。這天,台大醫院成功進行了五個器官移植手術(心臟交成大),卻因致命的程序疏失,反使患者必須承受愛滋病感染之苦。徒有醫術不足以救人,這是血淋淋的案例。

這件悲劇,始自救人心切,令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤,導致患者和醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中,卻讓人不能不為其內部管理和協調的鬆散感到驚心。如此可怕的程序漏洞,言之委實痛心;衛生署若不能設法督促各醫院認真補強、落實,病患的權益如何確保?

檢視這次事件,是一連串的環節鬆脫所造成。首先,愛滋男子的父母基於救人的善心,主動表示願意捐出器官,雖知其子是同志,卻不知已感染愛滋。其次,愛滋男子其實是地方醫院登錄在案的患者,但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線,錯失關鍵線索。第三,台大醫院檢驗室在手術前已驗出有愛滋帶原,但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤,訊息未能準確傳送到手術檯。第四,移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告,但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀,術後閱讀書面報告才知出錯。

亦即,上述諸關卡,只要有任何一個環節發生作用,讓訊息更準確地回傳到手術檯上,這場悲劇即可以避免。孰料,大家都一心想著要救人,一心想著要搶時間,結果在最想不到的地方誤觸機關,救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽,就專業責任而言,實難辭其咎。

台大醫院擁有優秀的醫師,享有豐富的醫療資源,累積了傲人的醫療成果,但長期來似也養成了台大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果,外界不難看到這種傲慢心態在作祟。例如,台大醫院公開承認錯誤,然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏失,對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過;可見,院方「重醫術、輕溝通」的偏失心態極為嚴重。此外,對於當天作業過程及事後的補救措施,台大醫院也都諱莫如深,不願交代;與同日執行器官移植的成大醫院表現的坦誠相較,不僅太不透明,老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對,又如何談改進?

目前看來,台大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和巨額賠償;但別忘了,做好相關患者及醫護人員的感染追蹤及治療,更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台大的資訊錯誤,當天執行器官移植時曾半身浸在愛滋血水中,而有高感染風險,這也是台大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是,只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫護列管;而執行了四例移植手術的台大醫院,卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估災情,或是意圖遮掩真相,其有無面對現實的正確態度,都讓人感到難以理解。

在這種情況下,衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查,不僅要還原整個疏失過程,更要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任,不容因台大自恃醫術權威而輕縱其程序錯漏。與此同時,衛生署也必須檢討自身的問題,例如,疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄,基於同一保護原則,對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對,這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊,照理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱,如今居然會誤於聽錯電話,實在離譜。在雲端網路時代,卻竟然在台灣的醫療系統中,出現此種溝通失誤的悲劇,真是匪夷所思!

成功的醫療文化,絕不只是建立在高明醫術之上,還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件,絕不能以「烏龍」視之,而是一個「技術主義」至上的草率醫療文化的產物;面對無可迴避的責任,台大人必須放下傲慢,謙卑面對,別無他途。

【2011/08/30 聯合報】
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

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我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 OYAYA168 »

image 寫:我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)
星期五,六,日
真的不能開刀
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Re: 這還算是網路時代的醫療體系嗎?

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第四,移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告,但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀,術後閱讀書面報告才知出錯。
有沒有搞錯 這種報告 捐贈者的"書面報告"一般會送到嗎?

受贈者的書面報告倒是很多 移植團隊根本看不完.....

我的經驗 書面報告隔天才會送回病房 病房在貼上去.....

醫療是團隊分工 這種事情 就像捐血中心驗血型後貼上去 基本上不是再去問你 尤其是緊急的時候

還是白說 根本沒提到給付過低的重點 導致協調師過忙! 任何事 都是忙中有錯 如果醫師要把協調師該做的事再重做一遍 人力根本不夠....硬做的話 忙中有錯仍舊會存在 只是跑到比較見不到的"開刀中忙中有錯" 結果還是移植成功率下降 死的人可能更多...饒了醫療團隊吧!!
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hsu
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 hsu »

疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
我們沒有拒絕查詢
也可以提供跟捐血中心一樣的資訊
官啊
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hitachi
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 hitachi »

hsu 寫:疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
我們沒有拒絕查詢
也可以提供跟捐血中心一樣的資訊
官啊
來不及了,
網路更快,都備份了……

只看記者用不用功,
是拿衛生署的錢業配新聞,讓台灣更沉淪
還是上論壇來好好做功課,為自己積點陰德 (挖鼻孔)
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 OYAYA168 »

醫師處處配合

到頭來算是被出賣吧
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空空空
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 空空空 »

image 寫:我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)
有去 PTT 看過爆料文的都知道
我想有一堆人不知道其中奧妙在何處

捐血中心每天晚上會將捐血者名單傳給疾管局
帶隔天上班時間
疾管局核對後才回覆
請注意,是上班時間喔

器官移植
可以等疾管局人員「上班」回覆嗎?
說穿了,就是公務人員不想跟你玩24小時待命的遊戲

==========================
一、「人類免疫缺乏病毒檢驗及感染者權益保障條例」第11條規定,醫事機構在移植前,一定要施行愛滋病毒檢驗,對於檢驗陽性者之器官不得使用,預防整起事件之關鍵鎖匙在於移植前檢驗之把關。
如果用這理由來替疾管局卸責
那捐血中心也不必跟及管局查詢了
因為
疾管局的名單當然不會包括所有的AIDS病患
捐血中心自己也會再驗AIDS一次
那疾管局可以廢掉了
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空空空
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 空空空 »

還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告?
成大自己移植前,院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此,成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局,你也有責任,不要想脫罪
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

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空空空 寫:還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告?
成大自己移植前,院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此,成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局,你也有責任,不要想脫罪
不可能 我猜 是有醫護賤到大量的血(不是下半身泡在血裏?) 心中有點不安 想說再查查看比較安心(反正開完了)

如果是你 大概也會想查查看的
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hitachi
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

文章 hitachi »

image 寫:
空空空 寫:還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告?
成大自己移植前,院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此,成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局,你也有責任,不要想脫罪
不可能 我猜 是有醫護賤到大量的血(不是下半身泡在血裏?) 心中有點不安 想說再查查看比較安心(反正開完了)

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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

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hsu 寫:疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
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官啊
某G8局最常講的一句話,就是"我們沒有拒絕給付啊"!
真的連造句的句型都一樣......
人生有三苦:
一苦是,你得不到,所以你覺得痛苦;
二苦是,你付出了許多代價,得到了,卻不過如此,所以你覺得痛苦;
三苦是,你輕易放棄了,後來卻發現,原來它在你生命中是那麼重要,所以你覺得痛苦
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Re: 【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

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hitachi 寫:
image 寫:
空空空 寫:還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
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大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告?
成大自己移植前,院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此,成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
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(GOODJOB) (GOODJOB)
而且 你看後來成大集體投藥 台大卻沒有 應該是接觸到的血很多
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