【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

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MK
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【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 MK »

出處: 
http://www.dmc.doh.gov.tw/download.aspx

下載:
全民健康保險爭議審議案例彙編 - 醫療篇(六)
http://tinyurl.com/3brn2v9

全民健康保險爭議審議案例彙編 - 權益篇(六)
http://tinyurl.com/3v56z74
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smallant
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 smallant »

謝謝公文大師
superdog
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註冊時間: 週三 7月 26, 2006 6:55 pm
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 superdog »

(GOODJOB) 不只是公文大師,
簡直是小說/電影<愛國者遊戲>中的傑克.雷恩:運籌帷幄之中,決勝千里之外,
...
...
... 以後當上美利堅共和國的總統 ;)
pedi
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 pedi »

代碼: 選擇全部

摘要:慢性病處方箋同日重複給藥,與規定不合。

案號:0982004916
案由:○○醫院申請保險對象○○○98 年3 月份門診診療費用給付事件。
主文:申請審議駁回。
事實及理由:
一、相關規定
全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15 條第9 及10 款規定,保險醫事
服務機構申報醫療服務案件,經專業審查有下列情形之一者,應不予支付不當部分
之服務,並註明不予支付內容及理由:「用藥種類與病情不符或有重複」「用藥份
量與病情不符或有重複。」。
二、健保局審核意見
初核:核減○○○病患同日重複用藥,計2,018 元。
複核:不予補付,98 年3 月4 日申報一筆連續處方藥品(08-3021),同日門診又開
立相同處方(04-7810),未明確註明是藥品遺失。
三、申請理由要旨
98 年2 月4 日看精神科門診開立2 張連續處方箋,98 年3 月4 日回診時因病患主
訴第二張連續處方箋遺失(病歷上確實有記載),故再予開立一個月之藥物,並非
重複用藥。
四、健保局提具意見
醫院申復理由敘述病患於98 年3 月4 日回診時,主訴因連續處方箋遺失,故再開
立一個月之藥物,惟依申報資料顯示,該院於3 月4 日仍有重複申報一筆連續處方
的藥物(流水號3021),與門診開立相同之處方(流水號7810),故確實有同日重
複給藥之事實,本局予以核扣重複品項無誤,仍不同意給付。
五、本會審定理由
(一)本案系爭CLONIDINE(75MC/TAB)42 顆、RISPERDAL(1MG/TAB)14 顆及CONCERTA 
EXTENDED RELEASE(18MG/TAB)28 顆等藥品費用,計2,018 元。
(二)經查申請人所附病患○○○之中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務
點數與醫令清單(以下簡稱門診點數與醫令清單),計有流水號3021(案件分類
為08:慢性病連續處方調劑)及7810(案件分類為04:西醫慢性病)等二筆,
其中流水號3021 案係申報98 年3 月4 日慢性病連續處方箋第二次領藥之費用;
另流水號7810 案係申報98 年3 月4 日西醫慢性病一般門診之費用。經比對前
開二筆門診點數與醫令清單之藥品代號、藥品、總量及藥費小計(各計2,018
元)等項目內容均相同。
(三)申請人雖主張病患○○○領取之藥品連續處方箋遺失(病歷亦有記載),故於98
年3 月4 日門診再開立系爭藥品之處方云云,姑不論病患連續處方箋若已遺失,
則其如何領取藥品,尚有疑義,況依前開之門診點數與醫令清單顯示,申請人
確有申報該病患二筆98 年3 月4 日系爭藥品費用之事實,且與健保局所附「病
患歸戶同日重複用藥統計表」相符,從而健保局依前揭醫療服務審查辦法之規
定,以同日重複用藥予以核減系爭藥品之費用,計2,018 元,核屬有據。
(四)綜上,健保局原核定並無不合,應予維持。
依本篇內容,不難發現病人領完慢簽之後,再跟醫師說慢簽不見了
這種事情怎能歸責醫療機構?
要事前避免,唯有請病人先付藥費,再至健保局核退
就不會有人想要搞重複領藥的事了
poki
V4
V4
文章: 4516
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 poki »

全民健康保險爭議審議案例彙編 - 醫療篇(六)
103 頁
AVANDIA F.C 4MG
TAB.(B024780100)
28 28 查所附病歷資料, 病歷紀錄簡略, 且
系爭口服降血糖藥(AVANDIA)不宜
與SU 類(AMARYL)合併使用,因為二
者皆是促使胰島素分泌
,建議宜以BG
類(METFORMIN)合併SU 類的藥物使
用, 無法顯示需給付所請費用之正當
理由, 健保局原核定並無不合, 應予
維持。。
爭審會連Avandia作用都搞錯,
也能判斷對錯, 還刊出來丟人現眼 (失魂)
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MK
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文章: 21964
註冊時間: 週三 9月 26, 2007 1:47 pm
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 MK »

pedi 寫: 依本篇內容,不難發現病人領完慢簽之後,再跟醫師說慢簽不見了
這種事情怎能歸責醫療機構?
要事前避免,唯有請病人先付藥費,再至健保局核退
就不會有人想要搞重複領藥的事了
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 34&t=42412
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MK
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文章: 21964
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Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 MK »

smallant 寫:謝謝公文大師
superdog 寫:(GOODJOB) 不只是公文大師,
簡直是小說/電影<愛國者遊戲>中的傑克.雷恩:運籌帷幄之中,決勝千里之外,
...
...
... 以後當上美利堅共和國的總統 ;)
ㄟ...

其實這個資料也是別人寄給我的...

我只是代po而已...
sidakite
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Intern
文章: 37
註冊時間: 週四 11月 15, 2007 9:32 pm

Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 sidakite »

我覺得醫療篇看一看還可以接受
看到權益篇實在是很火大
莫名其妙的援用一些法條
反正定的跟解釋的都是同一群人
真是人為刀俎,我為魚肉
Sidney
V2
V2
文章: 2805
註冊時間: 週一 10月 16, 2006 7:52 am
來自: 台北市

Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 Sidney »

醫療部份是由醫師審核以決定駁回或撤銷

權益部份則是由醫師 法務 保險(非健保局) 及衛生署代表共同組成
bacilli
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文章: 15
註冊時間: 週三 4月 20, 2011 10:11 am

Re: 【必看!!!】全民健康保險爭議審議案例彙編

文章 bacilli »

sidakite 寫:我覺得醫療篇看一看還可以接受
看到權益篇實在是很火大
莫名其妙的援用一些法條
反正定的跟解釋的都是同一群人
真是人為刀俎,我為魚肉

火大+1,
動不動就要被移送
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