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發表新文章 回覆主題  [ 6 篇文章 ] 
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 文章主題 : 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週六 9月 28, 2019 10:13 pm 1 
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V1
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註冊時間: 週五 12月 11, 2009 8:33 pm
文章: 1015
暑假結束後, 王小明因應暑假作業, 交了一份精美的日本本州全家5日遊的遊記. 裏頭的班機號碼, 日本當地的天氣, 飯店, 物價, 旅遊路線的流暢度等, 鉅細靡遺而且合理, 是一篇完整的遊記. 然而這篇遊記有一個相當大的問題. 問題是甚麼?

裏頭寫得遊記故事. 事實上完全都沒有發生過, 這是一篇完全捏造的遊記. 是純粹為了暑假作業而憑空杜撰的遊記. 可能是身為日本達人的母親幫其出主意而寫出來的暑假作業. 因為他媽媽是旅行社工作而且熱愛日本旅遊. 但是, 遊記寫的實在是太流暢, 而且旅程等內容都完全合理.

那請問王小明的老師應該如何從這篇遊記中辨認出旅遊的真偽?

如果老師想要知道這篇遊記的內容到底是不是真的, 則老師唯一能做的, 就是去調閱航空公司乘客資訊, 去調閱飯店房客資訊等, 去確認這個遊記是否是真的.

反過來說, 因為這遊記是日本達人所寫的, 所以若老師僅僅是再把遊記翻出來看10遍, 看100遍, 老師還是不會找不出任何矛盾的蛛絲馬跡.


遊記一旦出現蛛絲馬跡 也不是遊記不對 而是遊記寫得不好或者讀者讀錯

另外一個例子, 同學陳小華因應了暑假作業, 交了一份精美的美西全家10日遊的遊記. 但裏頭的班機號碼似乎有疑慮, 且當時的天氣也不吻合. 老師發現了這個問題, 認為這個遊記是假造的, 因此把陳小華叫來罰站訓斥了一頓.

但是陳小華的遊記是真的有發生過, 王小明的是全然捏造的.

所以問題出在哪裡?
在於老師過度偏頗, 單純根據文字便進行判定真偽.


病歷審查很可能是緣木求魚

我們回到這個例子上來: 患者因為喘而來就診, 所有抽血檢驗與X光完全正常, 且blood gas也尚未產生CO2 retention, 但是患者確實已經有很明顯的bilateral wheeze而導致臨床醫師將其收治住院治療. 而此時病歷審查者卻以檢驗與CXR正常為理由, 來推翻這次住院必要性的決策, 進而否定所有住院費用的收取.

當我們面臨完全一樣的一份病歷, 完全一樣的數值與檢驗報告. 例如病人臨床主治醫師 vs 審查醫師. 但是我們卻出現了南轅北轍的解讀結果: 一個認為這樣需要住院, 一個認為這樣不用住院.

一個病歷兩種解讀. 那是誰讀錯? 必須很不幸地說, 當審查醫師解讀的結果與臨床醫師不同的時候, 最可能的是審查醫師解讀錯了. 就如bilateral wheeze的例子可見, 事實上許多患者的臨床面向, 不完全是文字為主的病歷可以呈現出來的, 而某種程度而言僅能採取相信臨床醫師專業的態度. 除非我們能有其他例子抓到臨床醫師造假的其他證據, 否則我們若有身為審查醫師者, 不應該單純以病歷解讀, 進行 "超譯", 再進一步做出推翻原史病歷紀錄者 (也就是臨床醫師) 的解讀結果.


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 文章主題 : Re: 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週六 9月 28, 2019 10:37 pm 2 
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V4
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註冊時間: 週五 3月 22, 2013 7:37 pm
文章: 4942
什麼超譯,只有亂刪,為了業績壓力,雙眼一蒙─刪刪刪,管什麼合理性,反正還可以申覆不是嗎?? (打小人) (打小人) (打小人) 要杜絕這弊端只有病人先自費,健保再審查核退病人金錢


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 文章主題 : Re: 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週日 9月 29, 2019 9:38 am 3 
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院長級
院長級

註冊時間: 週六 10月 13, 2012 8:39 am
文章: 28946
審查醫師唯一的辯解是他們沒有壓力,上面的長官,也可以睜眼說瞎話,說他們絕對不會把手伸入審查制度。你相信嗎?


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 文章主題 : Re: 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週日 9月 29, 2019 11:06 am 4 
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科主任級
科主任級

註冊時間: 週四 9月 07, 2006 11:05 am
文章: 5196
醫界好像對健保審查制度也沒有特別的討論

審查醫師核刪的權力
是只到審查針對健保「支付」跟「不予支付」標準?
還是可以擴大到臨床決策的參與?
這兩者有很大的差別

目前的實務上,審查醫師核刪的權力,便是擴大到可以參與臨床決策
那表示醫師的臨床裁量權,被健保署的代表(也就是審查醫師)嚴重的侵蝕了


最近,各公會、學會發出徵審查醫師的公告
在醫師的臨床裁量權,被健保署的代表(也就是審查醫師)嚴重的侵蝕的現況下
公會跟學會,是不是這個殘害同業制度的幫手??


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 文章主題 : Re: 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週日 9月 29, 2019 2:06 pm 5 
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院長級
院長級
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註冊時間: 週二 8月 05, 2008 11:39 am
文章: 21339
來自: Taiwan Formosa
公會學會會說
若不接這業務
讓GB自己刪
恐怕更慘......

事主還是GB.....


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 文章主題 : Re: 3再論審查醫師病歷超譯
文章發表於 : 週日 9月 29, 2019 2:22 pm 6 
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指導教授
指導教授
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註冊時間: 週三 7月 05, 2006 6:44 pm
文章: 8251
來自: 海盜窩
個人還有一個觀點,其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式,寧可錯殺一百,也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪,真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療,所有的研究都贊成這樣的方式,但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪,背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高,或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下,你硬要多咬一塊肉,別人會少吃一口飯。
因此我認為,應該是比例原則,如果同樣的案件,你的申報金額比同儕高很多,可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件,如果剛好是其中比較合理的案件,也有可能故意找碴只是為了警告你,不要過度診治。
當然,如果符合給付條件,且不違背醫學原則,只要申覆都會過關。

我是基層醫師,至少我被核刪案件,只要提出合理的申覆,幾乎都會過關的。

_________________
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