傳統中醫面臨的困境與挑戰

[medicchi]

傳統中醫面臨的困境與挑戰 (咦)


前言:　

傳統中醫所指為非經醫學院教育體系之其他途徑所產生的中醫醫療人員。　　
根據醫學史研究專家的觀點，中國傳統醫學是以陰陽五行為理論基礎的經驗醫學，近代的西方醫學則是以生理學、解剖學為基礎的實驗醫學。兩者之間的區別在於中醫以陰陽理論來解釋醫學現象，而西方醫學則突破經驗醫學的限制，經由臨床嚴謹的觀察並記載各種現象，再輔以合於科學原理所設計的實驗結果，藉之求得合乎科學的理論解釋。(註 1)　　


基於此種認識，吾人認為傳統中醫的陰陽五行理論，應屬於形而上學( Metaphysics) 即哲學的範疇。生在古代實驗工具與技巧俱缺的環境，此種理論誠可視為偉大的創見，但是今日的傳統派中醫，如果仍舊據以主導一切的診斷與治療觀念時，恐怕難免要遭到 [科學] 的質疑。這也是中醫界所以會面臨今日所存困境的緣由。　　


比較中西醫學的歷史，在經驗醫學的階段有許多類似的發展經驗。古代希臘的醫學曾經創論 [四體液說]，略謂血液、粘液、黃膽汁與黑膽汁四種體液，控制人體的平衡狀態，平衡受干擾則人害病。 (註2)今日的英文當中仍可窺見此歷史遺跡，例如英文的憂鬱症(Melancholia)原意即是黑膽汁過盛的意思。現代的西方醫學知道膽汁與憂鬱毫不相干，當然不能再執著四體液說來主導其診斷與治療。　　


另外在教條權威盛行的中世紀，伽林（Galen)充滿謬誤的解剖教材，曾在西方醫界奉為金科玉律不下千年之久。但是隨著時代進步，這些都成為歷史故事的材料。(註2)　　


文藝復興時代，對西方醫學是其轉變的重大關鍵，玄想性質的理論被重新加以檢討，不實的記載，也由實物的仔細檢視而全盤糾正，建立現代生理學與解剖學的基礎。　　


中國傳統醫學迄今未經科學的檢討，不論其理論與實際，謬誤與背離事實之處，所在多有。以下就以傳統中醫與現代醫學的扞格背離處，做初步的檢討,以就教於各方賢達之士。


一、全盤接受沿用數千年的陰陽五行理論不合時宜　　


根據中醫學界專家的意見，戰國時代的醫者，將當時學術界流行的陰陽五行學說，運用於醫療的經驗而發展成為中醫的基本理論，<<素問>>應象大論提到 [陰陽者，萬物之能始也] 及 [陰陽相錯，變由是生] 故萬物有陰陽的消長變化，而變化中也有協調平衡，陰陽的對立與相互同根及消長與平衡的道理，企圖說明事物的內在關係和其運動的發展變化的根源。中醫學結合陰陽的基本觀念，用以解釋人體生理與病理問題，同時指導臨床上的診斷與治療，陰陽學說是中醫特有的理論體系。( 註3)　　


陰陽五行對人體生理作用的解釋，在遠古實驗工具與方法付之缺如的情況下，無疑是理論上的重大發明，是古代中醫的成就，但是現代中醫如果泥古不化，不但不能增添祖先的光彩，反而貽笑大方，誤人誤己。　　


醫學內容包羅萬象，其理論當然不乏許多哲學性的思考，例如西醫的生理學所常常提及衡定狀態(Homeostasis)的概念，就是相當於陰陽平衡的類比。衡定狀態的想法確實可以解釋許多現象，但是西醫卻未以衡定狀態加以擴張性的解釋，企圖指導後續各專門科學的發展。疾病的治療，廣義而言是求生理功能回歸到 [衡定狀態]，但是不能強求將一切症狀歸類入不衡定的分類或等級制度。　　


倘若像中醫界尊古派，將一切病狀分為陰陽之別，反而要發生強迫拼湊觀念的不合理現象。例如：<<素問>>金匱真言論謂 [夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰；言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身中臟腑之陰陽，則臟為陰，腑為陽，肝、心、脾、肺、腎五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽]，又謂 [故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之至陰，脾也]。(註3)　　


至此，我們看到 <<素問>> 這兩段敘述中，[心] 這個器官，既被列入屬陰的五臟，又被列入背為陽的[陽中之陽]。器官的陰陽之辨，在<<素問>>中，既可為陰，又可為陽，甚至陰中有陽，陽中又有陰。雖然他們解釋為身體的複雜性所致，卻造成觀念的混淆，投機者藉詞作模稜兩可的解說，而初學者往往無所適從。而在實際應用上，同一疾病常見不同的醫者將其診斷為意見相左的陰、陽兩症。


中醫的診斷有陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實八綱，一切疾病須據此八綱，作細節的分類。中醫的治療則採用正治法、反治法、陽病治陰、陰病治陽等等原則。因此，雖然疾病被列入不同的兩症，其治法可能相同，反之即使同劃為陰症，治療卻迥異。　　


理論表現如此的複雜性，無怪乎身居師徒制下的學生即使窮畢生之力，也學不到老師的皮毛。理論不許質疑，謬誤無法辨正，遑論創新發展。　　


根據個人深思所得的理解，這種陰、陽涵蓋一切的觀念，與中國人的人生哲學中，對 [報應]的看法類似，都是企圖對人生許多現象，求得一種概括的，宇宙間共通解答(Universal Resolution)，或謂 [萬應解答]。　　


事實上，理論的簡單化與科學界追求的目標並未相悖，因為科學的目的，也試圖以愈簡單的理論，解釋愈多的自然現象。其間的差別是在，[科學]以觀察現象來尋找答案，而陰陽理論則是以預設的理論來解釋所有的現象。讓我們感覺諷刺的是，解釋所有現象的理論，相反的，卻等於未解答任何問題。　　


中醫的書籍中對五行的解釋如下：五行是指木、火、土、金、水。古人以五行相生、相剋的關係之理論來解釋事物之間的相互關係與變化之規律。中醫學採納這個理論，運用五行生剋的道理，說明人體內臟互相資生，互相抑制的關係。並以五行歸類法，說明人體各部分間和外在環境的相互聯繫，五行之間相互資生，相互助長，其次序是木生火，火生土，土生金，金生水，水生木，無論那一行，都有我生與生我二面的聯繫。五行相剋是互相制約，與互相阻止的關係，其次序為木剋土，土剋水，水剋火，火剋金，金剋木，無論那一行，都有我剋與剋我二面的聯繫。五行相生之中同時含相剋在內，相剋之中同時含相生在內。互相資助，互相制約，以維持平衡，認為是自然界運動變化的一般規律。制約與化生是指在正常狀態下五行的生剋作用。如果五行之間，發生偏勝偏衰，不能保持其本來平衡，則出現異常狀態，叫相乘相侮，例如金剋木，有時木反侮金。( 註3)　　


中醫為求表現身體內外環境，環環相扣的密切關係，而運用[五行]這樣循環流變的複雜理論，卻出現邏輯上的吊詭，因此同一種病，甚至同一病患，何時發生相生相剋，在不同的時間，由不同的醫者來解釋，可能得到截然不同的診斷。有趣的是，任何人也不能由此理論，推理出對方究竟錯在何處，甚而發生診斷公認錯誤，治療卻可能有效的荒謬現象。如此使得學習者再度無所依循，而經長久的體驗才稍得領悟。　　


吾人所見的中醫學理論體系，在歷數千年之後，仍然固守其神秘性，不求淺顯易懂，不許後學者置疑一辭，隱然之中，刻意保護著傳統觀念中，為師者在倫理架構中，唯我獨尊的優越地位，後來者唯有謹守古訓，才能列入門牆，不同的意見，往往被視為大逆不道，這種不當心態，阻礙中醫學晉身科學的殿堂，其理不辯亦明。


二、人體解剖學的誤解　　


中國古代早有解剖的紀錄，漢代王莽曾命太醫解剖死刑犯歐希範的屍體，希望查知有何異常之處。因此腹腔內明顯易見的器官，在古籍中已有位置正確的圖畫留傳下來，但是解剖罪犯屍體的限制之處在於，統治者為求警告餘黨，率皆要求懸首以示眾，加之以頭顱骨的結構嚴密，解剖工具受限之下不易打開，因此腦部無法詳細觀察，古代中醫典籍中，未曾記載過腦與小腦的形狀，可能即因此種理由，腦的功能在中醫理論中，一向被歸於心的功能。　　


胰臟的位置，深居在十二指腸後方，不易觀察，因此胰臟功能與糖尿病的關係，在古代中醫學典籍，從未因描述消渴病而加以討論。反而是較易剝出的膽囊、脾臟與肝臟等，被賦予超乎其作用的多種功能。例如：我們所耳熟能詳的 [膽大心細]，今日已明確知道，它所指其實是腦部的行為與思考功能，但是古代卻將功勞給予膽與心。日常生活中常將修養不好，行為粗暴的人稱為[肝火旺]，或 [脾氣大]。在現代精神醫學的研究，他們應當歸入人格違常。　　


古代中醫因男性之睪丸與腎臟之外形近似，而分別稱之為外腎與內腎，而因敘述上的簡略，多年之後，兩腎不分，引起觀念的混淆。例如：男性性腺功能失調及許多今日認為屬於焦慮症的症狀，一律籠統的歸因於腎虧，使擔任排尿功能的腎臟，冤枉被扣上莫須有的罪名，達千百年之久，至今也無法澄清誤解。　　


中醫學的生理學一直未能發展，許多器官的功能出於猜測，卻未加以深究，因此西醫生理學的內分泌現象，中醫界完全未曾討論，例如：腦下腺、甲狀腺、腎上腺及性腺，這系列的內分泌器官，從未見諸中醫典籍。


而在猜測的過程中，許多器官的功能被誇張的描述，其實毫無實驗的根據。例如：膽、心、心包膜、脾臟與膀胱其能力個個超乎尋常。而某些身體上並不存在的器官也被虛構出來，如上焦、中焦、下焦共稱三焦為六腑之一，將消化、循環、呼吸與排泄的功能，統合的涵蓋在此虛構的，解剖結構上毫無根據的器官之中。( 註3)


三、傳統中醫未能進入顯微鏡的時代　　


顯微鏡發明後，西方醫學開始完全改觀，許多從前依賴猜測的現象，如今已可親眼見到。顯微鏡下的世界，開啟西方醫學的新時代。生物學、微生物學、生理學與病理學相偕進入細胞的層次，由於觀察入微，新觀念、新理論得以蓬勃發展。電子顯微鏡的發明，更使西醫研究者觀察到細胞微細構造物及病毒等，古人想來可能像天方夜譚般的奇妙世界。　　


但是固守傳統中醫卻未能引用顯微鏡，以豐富其理論內容，傳統中醫迄今未建立微生物與感染症的觀念。例如瘧疾的原因，古代中醫認為是瘴癘之氣所致。雖然瘧疾原蟲已用顯微鏡晰的拍攝下來，令人難以理解的是，今日考試院的中醫特考，依然必須背誦瘴癘之氣的理論。細菌、病毒等因各種接觸方式，可以造成傳染病的流行，已為世所公認，遺憾的是，今日傳統中醫界的長老，仍然存有所謂：[經絡穴道，不被疾病侵入]的荒謬觀念。


四、藥物療效，知其然，不知其所以然。　　


三千年前有效藥方，今日可能依然有效，但是不公平的是，現代中國人像他的老祖先一樣，未能獲得何以有效的解答。　　


西醫在化學治療上的重大發展，就是從生藥中找出其作用劑，與之作用相反的拮抗劑，萬一中毒時可以救命的解劑。由於劑量改變時，藥物的作用可能也發生變化，因此，經由嚴謹的動物實驗，藥學專家力求計算出藥物的有效劑量、中毒劑量與致死劑量，增進治療的安全性。由於對藥物副作用的研究與觀察詳實，記載明確，臨床應用得以減少不適之感。統計學應用於藥物療效資料的分析，使人一目了然，增加對治療的信心，並可預期可能的後果。相較之下，中醫的藥物學明顯因落伍而無法取信於人。


五、經絡理論，無法以實驗證實　　


中醫的針灸治療，是相當有貢獻的療法，構成傳統中醫所以為人信任的一大支柱，經絡理論是古代中醫設想出來的複雜解釋。但是今日吾人感到缺憾的是，數千年來，針灸的實用層面，沒有理論研究者設計過新的實驗，賦予它明顯可證的理論基礎，只能承襲古人的說法，亦可謂現代中國人的一大憾事。


六、醫學院、醫院、醫學會、醫學期刊等現代化制度的建立，未受應得的重視。　　


中國古代醫學技藝的傳授，皆以師承為原則，而師承尤重家傳，因此醫術儘可能傳授本家子弟。這種傳統也是中國醫界特重祖傳秘方的原因之一。　　


但是學校式醫學教育的形態，早在南北朝時代，已經開始創立。隋唐更擴充其規模，細分為許多科目來傳授。宋、元、明、清等各代的醫學，也承襲這個基礎，僅僅稍加改革而已。義大利於西元第九世紀所建立的第一所薩倫諾醫學校（ School of Salerno)，比南北朝要晚五百多年。　　


但是中國醫學校的制度，未能發達的原因，學者之研究，或有兩種可能：第一是醫學注重傳本家子弟，不傳外人：第二則是古代醫、卜、星相、百工等列為同類，地位甚低，願意從事的人員較少。( 註4)


吾人認為，除此之外，專制時代，泛政治化的傳統，使一般才智之士的心力，全數投入科舉取士，或是在所謂亂世，英雄豪傑俱存有[皇帝之位，彼可取而代之] 的心理，無暇顧及其他方面，可能也是重要的影響因素。　　


民國成立之後，醫學制度完全學自西方，中式的醫制形同荒廢，無人再提，中醫豐富的遺產，完全淪為民間家傳的醫療形態，多年來未受到應得的重視。直到私立中國醫藥學院在台灣成立，( 註5)才反映出民間對保存中醫學術之努力，可惜多年來未得政策性的支持，獨木難支大廈，僅在艱苦中勉力緩慢求進。反而是所謂特考及格中醫，挾其政、商界之優勢實力，支配中醫的發展。造成今日學院式中醫教育不受重視，反而有許多人寧願窩居在特考補習班中，精研考試之道，一旦躍登龍門，不論其學歷、經歷如何，立刻成為合法的中醫師。受到 [儒即是醫] 這種傳統觀念之影響，生活在現代的傳統派中醫，並不認為這樣的方式有何不當，因此仍然盡力爭取一試定終生的 [中醫特考]。　　


平心而論，中醫特考不但不能解決傳統醫學的出路問題，反而讓人更加不敢信任，這類非正規制度訓練出來的醫療人員。　　


何以百年來中西醫學的差距日增，其關鍵原因出於制度的優劣對比。西方醫學的飛躍發展，並非憑空得來，而是在醫學院、醫院、醫學會等制度建立後，在公平、公正的基礎上，使個人的經驗與發明有公開發表、繼續傳授的場合和機會，且使投機騙徒在嚴格考驗下，無所遁形，因此，每一位研究者，願意將自己的發現與創見，提供給公眾並且也能得到恰如其份的適當獎勵。


現代西方醫學體系，事實上，已成為一種 [終生教育] 的制度化形式。其內在因素是，誘導個人的發表慾，使個體的潛力被激發出來；而外在因素則是，各種醫學會、專題討論會，逼使個人必須求取新知，趕上時代。　　


因此，今日中醫教育，如果仍然堅持師承門派的口授心傳，只依賴親戚家屬之間，私下保有的些許不傳之秘，如何能與西方醫界，每日皆有新訊息的知識爆炸時代相抗衡﹖


結語： 　　


綜合以上的意見，現代中醫的發展方向，應該循著建立生理學、藥理學與解剖學為基礎的新醫學的方向，成為有教學、研究、實驗、討論等制度的科學化中醫。


參考資料：


註 1：陳勝崑著：西方醫學傳到中國的經過及反響(葉頌壽等譯西方醫學史第十三章)當代醫學叢書

[chehankimo]

憲法增修條文中，訂定「國家應推行全民健康保險，並促進現代與傳統醫藥之研究發展

就是這個條文 把中醫這種沒有 evidence 納入健保給付
所謂的"西醫"不管是基礎理論 pathogenesis,clinical,乃至末端的practice guidelines時時刻刻都要接受檢驗
不好或無EBM的技術 方法 藥物 可能會被淘汰 或不給付
中醫體系是否有用 已經不是debatable issue
除非修憲
否則這個體系已經被提昇至哲學甚至是宗教層次 就像天堂是否存在 根本就不需科學的論證

[polo]

中醫固然有很多錯誤和迷團
除非台灣人放棄自己是中華民國人或中國人
否則就不要一直說中醫一無是處, 要拋棄中醫,
自己的難題要自己解
美國的中醫學院是到大陸見習, 而不是到臺灣來, 您是何滋味 (不要啊)

[好大]

不要再說中醫沒有EBM
目前許多中藥的EBM都比西醫診所賣的健康食品來得深且廣
在生物科技的領域中
中醫藥也是重點發展科目
比如眼科的金盞花，每一家眼科診所都在賣
但實際上它的EBM研究比中藥最基礎的人參少太多了
眼科還是賣得嚇嚇叫
何解？
因為專業人仕往往只肯了解其領域中事
對領域外的事卻一竅不通

其實一竅不到也不要緊
本來世上就無全才
但是一竅不通就不要亂講話
否則徒然惹人笑柄耳
你（妳）以為中醫沒有EBM，那只是你（妳）太無知

[miller]

陰陽的概念，其實就跟電腦程式的0與1一樣，是一種將複雜事物分類的方法。個人認為，陰陽五行的模型，用來詮釋複雜的人體，是很不簡單的模型。五行，就是一個系統裡面，每個子系統都會受到另四個要件影響，即生我，剋我，我生，我剋。就像一個達成平衡的生物鏈一樣。中醫的一大問題，是過度使用類比思維，容易陷入神祕主義。運用嚴謹的邏輯思維，不分中西醫，一步一步建構一個醫學體系，是小弟的願望。畢竟，中醫西醫主要是運用的工具不同，但是都是同樣面對複雜的人體。

[shimmer]

簡單回應
中醫也是有 sci 期刊的
不知道說中醫沒有 EBM 的人看過幾本?