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 文章主題 : 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 12:31 am 1 
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註冊時間: 週三 9月 26, 2007 1:47 pm
文章: 21877
來自: HPLP部
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/ ... 2y6rd.html
更新日期:2011/09/05 21:37

台大醫院全院都下了封口令,醫師不准對外發言,不過事發十天後,有熟知內情的台大醫師看不下去,出面跟華視新聞爆料。他說,台大醫院最大的疏失,不是協調師,也不是主刀醫師,而是負責檢驗受贈者檢體的檢驗醫學部,在整個流程中,竟然漏掉了一個非常重要的步驟。忘了傳一通關鍵簡訊,才會發生悲劇。

台大爆發將愛滋器官移植到病患身上的重大疏失,真的只是一個協調師的錯嗎。這位熟知內情的台大醫師,獨家跟華視新聞爆料,原來台大最致命的疏失,是有一通關鍵簡訊居然忘了傳。

醫師說,台大的檢討報告只提到檢驗師跟協調師,在電話溝通上出錯,但沒有說出的是,按照器官移植的標準流程,台大的檢驗醫學部在告知協調師檢驗結果時,應該同時發出簡訊,告知移植小組的召集人,也就是柯文哲,但該傳的簡訊卻沒有傳,柯文哲如果當時有收到簡訊,看到捐贈者的HIV是陽性,肯定會阻止手術進行。

我們也找柯文哲求證,他到底有沒有收到簡訊,已經辭去召集人的柯文哲沒有直接否認,但看起來欲言又止,因為這個問題實在太敏感,責任歸屬可能會牽扯到更高層。如果只是協調師聽錯,這位協調師不歸台大管,台大不用為她負責,但如果是檢驗醫學部有錯,那這把火肯定還會往上燒。就是看不慣台大院長把責任推得一乾二淨,才會有醫師出面爆料是檢驗醫學部出大包,如果自家人明明有錯,台大院長又怎麼能置身事外。

_________________
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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 1:30 am 2 
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註冊時間: 週四 1月 01, 2009 11:51 pm
文章: 377
來自: 阿猴
檢驗師的「危險值通報」系統!
護理人員執行order時的「覆述」流程!
這兩項,不都是台大大老們,來醫院評鑑時列為病安重點的嗎?


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 1:48 am 3 
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註冊時間: 週四 10月 26, 2006 11:49 pm
文章: 10178
來自: 台北市
mdma 寫:
檢驗師的「危險值通報」系統!
護理人員執行order時的「覆述」流程!
這兩項,不都是台大大老們,來醫院評鑑時列為病安重點的嗎?



TO ERR IS HUMAN

只要是人,就難免犯錯

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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 3:56 am 4 
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註冊時間: 週三 6月 15, 2011 5:56 pm
文章: 45
如果是我因為移植得AIDS的話
他們跟本沒機會推拖~~
最多大家地獄見~~~~~ (挖鼻孔) (挖鼻孔) (挖鼻孔)



你爸我因為移植得 AIDS 你爸我最大 見彿殺彿 見鬼殺鬼 誰擋的住我???????


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 4:54 am 5 
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註冊時間: 週一 11月 20, 2006 5:19 pm
文章: 29090
來自: 歡婆鄉
殺紅眼,連佛都拼錯了 (賊)

_________________
綠色執政,品質保證


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 8:11 am 6 
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註冊時間: 週三 4月 18, 2007 11:51 am
文章: 1450
大家半夜三四點都還沒睡 (GOODJOB) (GOODJOB)
該天網聚約吃宵夜 (cheer) (cheer)
呼叫北客大囉 (親一個) (親一個)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 8:40 am 7 
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註冊時間: 週日 10月 22, 2006 10:59 am
文章: 311
奇怪了
要倒楣犧牲的總是下面的人
難到台大醫院院長沒有責任ㄇ


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 8:43 am 8 
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註冊時間: 週三 12月 13, 2006 3:50 pm
文章: 3354
來自: 他鄉
desktop 寫:
殺紅眼,連佛都拼錯了 (賊)

(GOODJOB)

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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 9:18 am 9 
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註冊時間: 週日 4月 08, 2007 11:00 am
文章: 41
與其說「忘了」發那通關鍵簡訊

倒不如去想想:為什麼那通簡訊當初會沒有發出.......


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 9:24 am 10 
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註冊時間: 週四 2月 04, 2010 9:00 am
文章: 62
施肇榮 寫:
mdma 寫:
檢驗師的「危險值通報」系統!
護理人員執行order時的「覆述」流程!
這兩項,不都是台大大老們,來醫院評鑑時列為病安重點的嗎?



TO ERR IS HUMAN

只要是人,就難免犯錯


(GOODJOB) (GOODJOB) (GOODJOB)

制度再嚴謹也有漏洞 縱使傳了簡訊 也可能沒收到(常有的事)
要防堵這些漏洞 只能靠團隊間的熱心 彼此關心 積極參與
多一聲提醒 "有愛滋喔" 相信就能避免這次的不幸
所有醫務人員的熱情都是很重要的
但是如果每天都被操到又累又不爽 也很難熱情得起來
所以根本的問題仍在健保
廉價又不被尊重的醫療 怎麼可能不出問題


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 9:45 am 11 
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註冊時間: 週六 9月 04, 2010 4:36 pm
文章: 161
不知是否HIV(+)很常見,否則以前在醫院的時候,檢驗科遇到數據異常的報告 ,都會直接通知開單的醫師.


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 9:55 am 12 
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註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
文章: 49458
來自: 集合住宅
nora 寫:
不知是否HIV(+)很常見,否則以前在醫院的時候,檢驗科遇到數據異常的報告 ,都會直接通知開單的醫師.

那是正常上班時間吧 而且 應該是打到病房找醫師吧...?下班時間人力不夠 大概不可能
而且 這位捐贈者是虛擬病例 有掛上病房嗎? (咦)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 9:59 am 13 
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註冊時間: 週一 7月 10, 2006 12:59 pm
文章: 16298
來自: tainan
後續可能還有續集 (無盡漩渦)
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:01 am 14 
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註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
文章: 49458
來自: 集合住宅
jeffery 寫:
後續可能還有續集 (無盡漩渦)
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人

台大應該有做 只是這是趕時間的檢查 你在設法的時候 刀已經開完了 (眼汪汪)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:37 am 15 
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註冊時間: 週四 10月 26, 2006 11:49 pm
文章: 10178
來自: 台北市
image 寫:
jeffery 寫:
後續可能還有續集 (無盡漩渦)
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人

台大應該有做 只是這是趕時間的檢查 你在設法的時候 刀已經開完了 (眼汪汪)


石處長不是說 " TIME-OUT " 嗎
手術有那麼趕嗎

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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:43 am 16 
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註冊時間: 週二 7月 26, 2011 10:34 am
文章: 199
如果SOP程序上該有簡訊
沒收到就動刀也是有問題
會不會是用來遮掩SOP設計不良責任? (咦)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:51 am 17 
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文章: 49458
來自: 集合住宅
施肇榮 寫:
image 寫:
jeffery 寫:
後續可能還有續集 (無盡漩渦)
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人

台大應該有做 只是這是趕時間的檢查 你在設法的時候 刀已經開完了 (眼汪汪)


石處長不是說 " TIME-OUT " 嗎
手術有那麼趕嗎

檢驗科又沒" TIME-OUT " (眼汪汪)

偶看以後開刀前來個"TEA-TIME"好了 (挖鼻孔)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:57 am 18 
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註冊時間: 週四 10月 26, 2006 11:49 pm
文章: 10178
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image 寫:
施肇榮 寫:
image 寫:
jeffery 寫:
後續可能還有續集 (無盡漩渦)
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人

台大應該有做 只是這是趕時間的檢查 你在設法的時候 刀已經開完了 (眼汪汪)


石處長不是說 " TIME-OUT " 嗎
手術有那麼趕嗎

檢驗科又沒" TIME-OUT " (眼汪汪)
偶看以後開刀前來個"TEA-TIME"好了 (挖鼻孔)


TIME-OUT TEA BREAK
不錯ㄝ

以前在醫院上刀時
能夠稍微換手吃飯就是一大奢侈
吃飯只能在更衣室吃便當
人多的時後
還只能是蹲在那裏吃

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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 11:41 am 19 
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註冊時間: 週日 11月 04, 2007 5:19 pm
文章: 14572
外科醫師要記得
隨時隨地都要Time out,
才不會出錯喔


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 11:45 am 20 
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註冊時間: 週二 5月 05, 2009 10:38 am
文章: 16022
來自: DC UNIVERSE
gary 寫:
外科醫師要記得
隨時隨地都要Time out,
才不會出錯喔

該Timeout不Timeout,就會導致Free-out 和 Money-out

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人生有三苦:
一苦是,你得不到,所以你覺得痛苦;
二苦是,你付出了許多代價,得到了,卻不過如此,所以你覺得痛苦;
三苦是,你輕易放棄了,後來卻發現,原來它在你生命中是那麼重要,所以你覺得痛苦


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 3:07 pm 21 
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註冊時間: 週四 5月 19, 2011 6:51 am
文章: 646
其實可以請中華電信查一下

當天幾點幾分檢驗單位有沒有發簡訊給柯p, 內容為何...


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 3:15 pm 22 
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註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
文章: 49458
來自: 集合住宅
阿寬 寫:
其實可以請中華電信查一下

當天幾點幾分檢驗單位有沒有發簡訊給柯p, 內容為何...

都說漏發了....問題應該在 這個也是sop的內容之一嗎?過去有被切實執行過嗎?還是為評鑑規定的紙上談兵?


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週二 9月 06, 2011 10:37 pm 23 
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註冊時間: 週一 9月 07, 2009 7:09 pm
文章: 912
捐贈者是虛擬病例,是外院的,
簡訊要發給誰 ???


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週三 9月 07, 2011 8:54 am 24 
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註冊時間: 週日 11月 04, 2007 5:19 pm
文章: 14572
主治醫師或協調師


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週三 9月 07, 2011 11:42 am 25 
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註冊時間: 週三 6月 23, 2010 10:18 am
文章: 1467
"台大的檢驗醫學部在告知協調師檢驗結果時,應該同時發出簡訊,告知移植小組的召集人,也就是柯文哲,但該傳的簡訊卻沒有傳,柯文哲如果當時有收到簡訊,看到捐贈者的HIV是陽性,肯定會阻止手術進行。"

我所知道柯醫師也是台大創傷醫學部的主任(是否還有其他兼職,我不知道),正途是第一時間傳到登錄中心,現在電腦 通信如此發達,各醫院要查證都是第一時 間,否則成大李柏璋醫師或台大發言,他們移植團隊是最開放最無私(?)的,根據何來?公信力何有?

以下是個人憶測:如果柯醫師當時正好分身乏術(畢竟器官移植小組招集人是他兼職,),如果整個移植團隊全要等他決定,合理嗎?如果因他而耽誤(延遲)器官移植時間,他能負起責任嗎?我想像他的責難聲可能超過現在的過錯,人不是超人,要靠制度不斷改善,才能進步,減少失誤!

當然一時要叫登錄中心就有公信力很難(公信力的建立是長久時間累積的),若不跨出這一步,台灣器官捐贈風氣一直不可能(至少二十多年腎臟移植每年都是200例左右,甚至近兩年是下降的),因為缺乏公信力,;談到公平分配更是不可能,所以錯誤一直 重複上演,社會檢討聲一段時間就沒有了,錯誤真相永遠是被掩飾,;
核心真相不能呈現,如何談檢討改進,病患權益維護,永遠是空話!


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週三 9月 07, 2011 11:48 am 26 
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註冊時間: 週日 6月 19, 2011 1:56 pm
文章: 22
gkl123 寫:
捐贈者是虛擬病例,是外院的,
簡訊要發給誰 ???


1. 虛擬病例的虛擬vs就是柯P
2. 應是真的未發簡訊 否則柯P沒出國有可能兩天都不用手機嗎? (咦)


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週三 9月 07, 2011 3:43 pm 27 
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註冊時間: 週日 12月 30, 2007 5:55 pm
文章: 104
不知道大家對於簡訊的看法如何?
是指要醫院發了簡訊給醫師,之後的責任都給醫師了??
如果是這樣只能說醫院的醫師真的很辛苦並且可憐了 (壓力)
想想再半夜發簡訊給自己的時候,真的每一通都有聽到都會起來看一下嗎? (阿飄)
如果是 =>>那就作工24hr, 身體去了了
如果不是=>>出問題就coco去了了


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週三 9月 07, 2011 11:12 pm 28 
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註冊時間: 週五 3月 18, 2011 8:58 am
文章: 2501
李誠民 寫:
"台大的檢驗醫學部在告知協調師檢驗結果時,應該同時發出簡訊,告知移植小組的召集人,也就是柯文哲,但該傳的簡訊卻沒有傳,柯文哲如果當時有收到簡訊,看到捐贈者的HIV是陽性,肯定會阻止手術進行。"

我所知道柯醫師也是台大創傷醫學部的主任(是否還有其他兼職,我不知道),正途是第一時間傳到登錄中心,現在電腦 通信如此發達,各醫院要查證都是第一時 間,否則成大李柏璋醫師或台大發言,他們移植團隊是最開放最無私(?)的,根據何來?公信力何有?

以下是個人憶測:如果柯醫師當時正好分身乏術(畢竟器官移植小組招集人是他兼職,),如果整個移植團隊全要等他決定,合理嗎?如果因他而耽誤(延遲)器官移植時間,他能負起責任嗎?我想像他的責難聲可能超過現在的過錯,人不是超人,要靠制度不斷改善,才能進步,減少失誤!

當然一時要叫登錄中心就有公信力很難(公信力的建立是長久時間累積的),若不跨出這一步,台灣器官捐贈風氣一直不可能(至少二十多年腎臟移植每年都是200例左右,甚至近兩年是下降的),因為缺乏公信力,;談到公平分配更是不可能,所以錯誤一直 重複上演,社會檢討聲一段時間就沒有了,錯誤真相永遠是被掩飾,;
核心真相不能呈現,如何談檢討改進,病患權益維護,永遠是空話!


我還是很懷疑你是不是醫師 根本連標準SOP要求都不知道 程度差到可悲

任務手機應該是帶在主刀醫師手上.接任務的人責無旁貸要帶著

第一手資訊要優先傳到任務手機。。別再鬧笑話了


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週四 9月 08, 2011 9:18 am 29 
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CR
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註冊時間: 週三 12月 27, 2006 3:28 pm
文章: 599
來自: Taiwan Chinatown
大膽小聲的提醒一下stockk大大:
"李誠民"這位網友真的不是醫師. 在他其它的發言也明白的承認. 但是在他其它的發言裡, 也可以看出這位網友很認真誠懇的與別人討論. 雖說"李誠民"並非醫師. 但個人以為在這個網站, 也歡迎其他非醫療背景者參加誠懇善意的討論. 還望stockk大大明察.


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 文章主題 : Re: 移植疏失內幕! 台大醫師獨家爆料
文章發表於 : 週四 9月 08, 2011 11:47 am 30 
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註冊時間: 週三 6月 23, 2010 10:18 am
文章: 1467
stocck:你很會鬼扯,柯醫師雖然是心臟外科出身(?),但絕不是這次主刀醫師,


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