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 文章主題 : 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:09 pm 1 
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來自: taiwan,taipei
術後48小時 醫生才知事情大條了

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm

台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。
記者張文馨/攝影
一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。

國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。

關鍵時刻 致命失誤

檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…

一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。

檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。

由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。

不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台大醫院移植團隊兵分多路,在上周三(24日)下午陸續肺臟、肝臟、腎臟等四起器官移植手術,不料,醫師卻是在上周五(26日)傍晚,才在厚厚病歷上面看到捐贈者檢驗報告。

忙著移植 忘了報告

移植團隊上周三完成移植,隔天又趕至台東協助另一個手術,直到上周五回到醫院看到附在病歷上的檢驗報告…

李伯璋指出,一般來說,在移植手術之前,醫師都會先看捐贈者檢驗報告,而這份報告應該附上病歷上。但台大醫院在進行手術時卻沒有檢附該份報告,而是在兩天後才出現在病歷上。

為何有此疏失?報告也解釋了其中原因,移植團隊在上周三完成移植手術後,隔天又趕至台東馬偕醫院協助另一個器官移植手術,上周五才回到醫院,因此,直到當晚才看到附在病歷上的檢驗報告。

李伯璋指出,不能只單方面地責怪檢驗師、協調師或醫師,而是整個組織都必須負起責任,因為這是管理上出問題,院方必須負起共同責任。為了避免類似悲劇發生,李伯璋提醒,國內12家器官移植專責醫院一定要更小心,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。

【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:12 pm 2 
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註冊時間: 週六 6月 24, 2006 1:03 pm
文章: 16740
仇醫會代表:
還醫療除罪化???
記得刑事判重給他!!!
很久沒有這麼爽的機會整醫師了!!!


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:16 pm 3 
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註冊時間: 週五 6月 23, 2006 6:18 pm
文章: 28537
來自: 黑心島國
一個聽錯你就有罪了 ! (omg)


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:23 pm 4 
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註冊時間: 週二 8月 23, 2011 10:56 am
文章: 114
truelovecoco 寫:
仇醫會代表:
還醫療除罪化???
記得刑事判重給他!!!
很久沒有這麼爽的機會整醫師了!!!


打落水狗的好時機阿 (打小人) (打小人) (打小人)

_________________
寫論文就是......
題目要無中生有
內容要小題大作
論述請自圓其說
結論要死不認錯


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:25 pm 5 
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文章: 3015
來自: 桃花島 桃花村5號
(omg) (怕怕)

_________________
每週工時42小時 不要不如勞工了 (微笑)


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 8:35 pm 6 
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註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
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來自: 集合住宅
引言回覆:
B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。


還原一下: B Agn:negative , C Agn:negative 、B Ab:positive , HIVXX:reactive

自己唸一遍看看 真的會以為最後一個是negative 尤其是電話裏(這檢驗師也太....


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 8:38 pm 7 
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註冊時間: 週三 8月 20, 2008 11:01 am
文章: 9047
為什麼不說positive要說reactive?

_________________
常常喜樂 不住禱告 凡事謝恩

用認養取代買賣,可愛狗貓待認養:
http://right-pet.cc/wait_for.php

敬畏耶和華心存謙卑,就得富有,尊榮,生命為賞賜


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 8:41 pm 8 
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文章: 16237
來自: DC UNIVERSE
jesuischinoise 寫:
為什麼不說positive要說reactive?

我不太相信直到這件事才有人發現"negative"和"reactive"發音相近易搞錯,尤其是在台大這麼多高智商的人一起上班的地方。

_________________
人生有三苦:
一苦是,你得不到,所以你覺得痛苦;
二苦是,你付出了許多代價,得到了,卻不過如此,所以你覺得痛苦;
三苦是,你輕易放棄了,後來卻發現,原來它在你生命中是那麼重要,所以你覺得痛苦


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 8:42 pm 9 
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文章: 51410
來自: 集合住宅
jesuischinoise 寫:
為什麼不說positive要說reactive?

可能有些test就是reative


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 9:26 pm 10 
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註冊時間: 週二 6月 21, 2011 10:32 pm
文章: 8
eddile 寫:
術後48小時 醫生才知事情大條了  【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm    台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。記者張文馨/攝影 一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。關鍵時刻 致命失誤 檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。 【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/
沒人有惡意,可是立委卻又要加重其刑。
社會人民媒體對醫師要求的醫德是,即使犧牲自己的性命,也要救好病人。不容許有任何的疏失或錯誤,有錯誤就是有違醫德,一定要嚴懲。
一個野蠻殘酷的社會,會讓華陀扁鵲絕跡。


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 10:18 pm 11 
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找阿扁的辯護律師團幫忙 絕對能大事化小 小事化無

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新行業 : 鷹派醫師 
醫師應該是白袍的流氓 不是術仔
圖檔


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 10:34 pm 12 
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註冊時間: 週二 7月 06, 2010 6:28 am
文章: 2852
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eddile 寫:
術後48小時 醫生才知事情大條了  【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm    台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。記者張文馨/攝影 一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。關鍵時刻 致命失誤 檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。 【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/
沒人有惡意,可是立委卻又要加重其刑。
社會人民媒體對醫師要求的醫德是,即使犧牲自己的性命,也要救好病人。不容許有任何的疏失或錯誤,有錯誤就是有違醫德,一定要嚴懲。
一個野蠻殘酷的社會,會讓華陀扁鵲絕跡。

沒錯,
不過醫生也是人
也有父母子女家人

這個分工精細、團隊合作的時代
還用這種古老的「抓交替」的司法

大家「依法看病」吧

_________________
從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出,小弟就潛在水裡按讚

忙著上班,教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉


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 文章主題 : 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 10:22 am 13 
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文章: 30000
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最後由 kwojohn 於 週二 8月 12, 2014 11:15 am 編輯,總共編輯了 1 次。

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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 10:22 am 14 
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最後由 kwojohn 於 週二 8月 12, 2014 11:14 am 編輯,總共編輯了 1 次。

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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 11:11 am 15 
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註冊時間: 週一 5月 31, 2010 4:51 pm
文章: 62925
來自: 食在不安心的地方
kwojohn 寫:
請問是全民買單嗎?


不然會從院長薪水扣嗎 (眼汪汪)

_________________
經濟基本原則是,”你需要什麼,你就要工作賺錢去換。”

一群在總額制下,忙得心力交瘁的醫療從業人員,以及因為醫療不再是重要財務問題,可以享有更多休閒時間的其他人民。這個對比,真是太諷刺。

台灣健保美其名叫做照顧醫療弱勢族群,實際上是讓太多人,可以用太低的價格取得醫療服務。
https://greenhornfinancefootnote.blogsp ... orks3.html


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 11:26 am 16 
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註冊時間: 週四 5月 19, 2011 6:51 am
文章: 646
搶器官搶到昏頭...


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 3:41 pm 17 
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註冊時間: 週三 12月 27, 2006 3:28 pm
文章: 599
來自: Taiwan Chinatown
曾參與一次取器官的手術, 那真是有夠緊張刺激. 但是器官來源少, 一有可能, 誰 (特別是危在旦夕, 在加護病房等器官的病人)願放過? 但是搶時間也是要救人, 不是嗎?! (壓力)


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 11:10 pm 18 
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註冊時間: 週一 3月 28, 2011 9:18 am
文章: 7
對照疾管局蝕副處長的數字:200例/年 臺大醫院真是台灣唯一會移植的一家, 一旦禁止一年他們說會轉往他家醫院進行...1. 還是這些會開刀醫師執行手術嗎?(因為只有這些人會開刀嘛)??? 2.普羅大眾只相信台大醫院? 若答案皆是對的話那真是台灣的悲歌!


最後由 garyboyho 於 週二 8月 30, 2011 11:10 pm 編輯,總共編輯了 1 次。

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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 11:10 pm 19 
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註冊時間: 週三 3月 12, 2008 10:22 pm
文章: 6970
為什麼其他的都是報 positive、negative,偏偏 HIV 報讓人誤會的 reactive?

有什麼特別的用意嗎?

_________________
116不是國民黨的忌日 就是台灣民主的忌日


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 12:10 am 20 
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文章: 26206
來自: 斯巴達
醫師做到流汗 還被人嫌到流涎

開刀的醫師原本搶時間救人

最後得落到得救自己~真可悲

落井下石的~真是混蛋

_________________

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人生苦短 要督趁早 我督故我在

『隱約雷鳴,陰霾天空,但盼風雨來,能留你在此』
『隱約雷鳴,陰霾天空,即使天無雨,我亦留此地』

我願化身石橋,受那五百年風吹,五百年日曬,五百年雨淋,只求她從橋上經過

嫑嘂嫑嘂 母湯歐北振康


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 12:16 am 21 
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註冊時間: 週五 5月 16, 2008 11:04 pm
文章: 26206
來自: 斯巴達
gucci37 寫:
為什麼其他的都是報 positive、negative,偏偏 HIV 報讓人誤會的 reactive?

有什麼特別的用意嗎?


應該要把原始的檢驗報告調出來看

HIV的欄位是positive / negative 還是 reactive / non-reactive

_________________

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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 2:43 am 22 
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註冊時間: 週三 5月 18, 2011 5:38 pm
文章: 655
garyboyho 寫:
對照疾管局蝕副處長的數字:200例/年 臺大醫院真是台灣唯一會移植的一家, 一旦禁止一年他們說會轉往他家醫院進行...1. 還是這些會開刀醫師執行手術嗎?(因為只有這些人會開刀嘛)??? 2.普羅大眾只相信台大醫院? 若答案皆是對的話那真是台灣的悲歌!

因四大皆空, 重症缺醫師.
做到流汗, 卻被嫌到流涎.
經此事件後, 此情況可能會更嚴重.
你問我為什麼 ?
是你我和這個體制造成的, 大家都得承受此後果.


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 文章主題 : Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 7:46 am 23 
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註冊時間: 週六 10月 24, 2009 8:21 am
文章: 873
我還有點疑惑
是誰再作matching?
檢驗科? 器捐中心?
作血型和HLA matching 的時候不知道HIV(+)

_________________
gate, gate, pāragate, pārasaṁgate, Bodhi, svāhā!


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 文章主題 : Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 8:24 am 24 
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註冊時間: 週三 11月 08, 2006 1:03 pm
文章: 6907
wipten 寫:
找阿扁的辯護律師團幫忙 絕對能大事化小 小事化無


我覺得騜的律師團比較強
不然怎麼一個在當土城王,一個在當區長


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