醫聲論壇

術後48小時 醫生才知事情大條了

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm

台大醫院發生醫療疏失，國民黨立法院黨團上午記者會，邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。
記者張文馨/攝影
一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋，台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議，報告今天出爐，初步證實，檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題，讓人難以想像的是，醫師竟是在術後48小時後，才驚覺事情大條了。

國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說，昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後，心情很複雜。沒人是惡意、故意的，只是單純的溝通不良，卻釀成了這起重大醫療疏失，讓人意外又遺憾。依規定，在器官移植手術前，醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示，檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通，卻在關鍵時刻，出現致命的失誤。

關鍵時刻 致命失誤

檢驗師在敘述時報告，口氣平靜，加上negative、reactive的英文讀音類似，協調師一時竟然意會不過來…

一般來說，檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道，傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時，為了爭取時效，都會先以電話將資料回報給協調師。

檢討報告指出，該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝，依次敘述，B肝帶原negative（沒有）、C肝帶原negative（沒有）、B肝病毒抗體positive（有），緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

由於檢驗師在敘述時報告，口氣順順的，且相當平靜，再加上negative、reactive的英文讀音類似，而協調師又一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此通知移植團隊可動刀。

不過，更令人意外的是，醫師居然是在事發之後，整整48個小時，才發現犯下大錯。台大醫院移植團隊兵分多路，在上周三(24日)下午陸續肺臟、肝臟、腎臟等四起器官移植手術，不料，醫師卻是在上周五(26日)傍晚，才在厚厚病歷上面看到捐贈者檢驗報告。

忙著移植 忘了報告

移植團隊上周三完成移植，隔天又趕至台東協助另一個手術，直到上周五回到醫院看到附在病歷上的檢驗報告…

李伯璋指出，一般來說，在移植手術之前，醫師都會先看捐贈者檢驗報告，而這份報告應該附上病歷上。但台大醫院在進行手術時卻沒有檢附該份報告，而是在兩天後才出現在病歷上。

為何有此疏失？報告也解釋了其中原因，移植團隊在上周三完成移植手術後，隔天又趕至台東馬偕醫院協助另一個器官移植手術，上周五才回到醫院，因此，直到當晚才看到附在病歷上的檢驗報告。

李伯璋指出，不能只單方面地責怪檢驗師、協調師或醫師，而是整個組織都必須負起責任，因為這是管理上出問題，院方必須負起共同責任。為了避免類似悲劇發生，李伯璋提醒，國內12家器官移植專責醫院一定要更小心，在整個過程中，務必相互提醒，不能只信人性，而忘記了科學檢驗報告。

【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/

仇醫會代表:
還醫療除罪化???
記得刑事判重給他!!!
很久沒有這麼爽的機會整醫師了!!!

一個聽錯你就有罪了 !

打落水狗的好時機阿

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寫論文就是......
題目要無中生有
內容要小題大作
論述請自圓其說
結論要死不認錯

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每週工時42小時 不要不如勞工了

還原一下: B Agn:negative , C Agn:negative 、B Ab:positive , HIVXX:reactive

自己唸一遍看看 真的會以為最後一個是negative 尤其是電話裏(這檢驗師也太....

為什麼不說positive要說reactive?

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常常喜樂 不住禱告 凡事謝恩

用認養取代買賣,可愛狗貓待認養:
http://right-pet.cc/wait_for.php

敬畏耶和華心存謙卑,就得富有,尊榮,生命為賞賜

我不太相信直到這件事才有人發現"negative"和"reactive"發音相近易搞錯，尤其是在台大這麼多高智商的人一起上班的地方。

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人生有三苦：
一苦是，你得不到，所以你覺得痛苦；
二苦是，你付出了許多代價，得到了，卻不過如此，所以你覺得痛苦；
三苦是，你輕易放棄了，後來卻發現，原來它在你生命中是那麼重要，所以你覺得痛苦

可能有些test就是reative

沒人有惡意，可是立委卻又要加重其刑。
社會人民媒體對醫師要求的醫德是，即使犧牲自己的性命，也要救好病人。不容許有任何的疏失或錯誤，有錯誤就是有違醫德，一定要嚴懲。
一個野蠻殘酷的社會，會讓華陀扁鵲絕跡。

找阿扁的辯護律師團幫忙 絕對能大事化小 小事化無

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新行業 : 鷹派醫師　
醫師應該是白袍的流氓　不是術仔

沒錯，
不過醫生也是人
也有父母子女家人

這個分工精細、團隊合作的時代
還用這種古老的「抓交替」的司法

大家「依法看病」吧

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從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出，小弟就潛在水裡按讚

忙著上班，教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉

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不然會從院長薪水扣嗎

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健康自由跟空氣一樣
擁有時忘了它的存在
失去時才知道其珍貴

搶器官搶到昏頭...

曾參與一次取器官的手術, 那真是有夠緊張刺激. 但是器官來源少, 一有可能, 誰 (特別是危在旦夕, 在加護病房等器官的病人)願放過? 但是搶時間也是要救人, 不是嗎?!

對照疾管局蝕副處長的數字:200例/年 臺大醫院真是台灣唯一會移植的一家, 一旦禁止一年他們說會轉往他家醫院進行...1. 還是這些會開刀醫師執行手術嗎?(因為只有這些人會開刀嘛)??? 2.普羅大眾只相信台大醫院? 若答案皆是對的話那真是台灣的悲歌!

為什麼其他的都是報 positive、negative，偏偏 HIV 報讓人誤會的 reactive？

有什麼特別的用意嗎？

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醫師做到流汗 還被人嫌到流涎

開刀的醫師原本搶時間救人

最後得落到得救自己~真可悲

落井下石的~真是混蛋

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連結至影片網頁

人生苦短 要督趁早 我督故我在

『隱約雷鳴，陰霾天空，但盼風雨來，能留你在此』
『隱約雷鳴，陰霾天空，即使天無雨，我亦留此地』

我願化身石橋，受那五百年風吹，五百年日曬，五百年雨淋，只求她從橋上經過

嫑嘂嫑嘂 母湯歐北振康

(ˊW`)

應該要把原始的檢驗報告調出來看

HIV的欄位是positive / negative 還是 reactive / non-reactive

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連結至影片網頁

人生苦短 要督趁早 我督故我在

『隱約雷鳴，陰霾天空，但盼風雨來，能留你在此』
『隱約雷鳴，陰霾天空，即使天無雨，我亦留此地』

我願化身石橋，受那五百年風吹，五百年日曬，五百年雨淋，只求她從橋上經過

嫑嘂嫑嘂 母湯歐北振康

(ˊW`)

因四大皆空, 重症缺醫師.
做到流汗, 卻被嫌到流涎.
經此事件後, 此情況可能會更嚴重.
你問我為什麼 ?
是你我和這個體制造成的, 大家都得承受此後果.

我還有點疑惑
是誰再作matching?
檢驗科? 器捐中心?
作血型和HLA matching 的時候不知道HIV(+)

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gate, gate, pāragate, pārasaṁgate, Bodhi, svāhā!

我覺得騜的律師團比較強
不然怎麼一個在當土城王，一個在當區長