醫聲論壇

http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/aug/28/today-fo8.htm

搶時間出錯/只靠電話 把關制度何在
記者洪素卿／特稿

原以為從此可以展開全新人生，五個器官受贈人，萬萬沒想到竟然只高興了一天。而讓他們從天堂墮入地獄的，難道真只是一次要命的電話疏失？當然不是。問題還是在制度。

仔細拼湊這次事件始末，很多人腦海中浮出的第一個疑問：「列管的愛滋病患，怎會成了器官捐贈人？」官署一定會說：「這次的問題是檢驗到溝通程序不夠落實，跟列不列管無關！」但這次的事件證實，不但檢驗可能出包、就算檢驗對了也可能聽錯，還可能登錄錯誤資料。

多一層把關，少一分錯誤。以這次事件來說，如果登入捐贈者資料時，能直接跟列管資料庫勾稽，這一切的錯誤都能避免！

既然目前的法令，輸血跟捐贈器官前，已經不需獲得捐贈者同意、逕行愛滋病毒篩檢，那麼直接跟列管資料比對為何不行？

「溝通檢驗結果，竟然只用一通電話？」「台大錯，為什麼成大跟著錯？難道沒有複檢機制？」這恐怕也是讓一般民眾難以想像與接受的事實。

連拿個藥都要三讀五對，攸關生命的器官捐贈者檢驗結果，明明應該登錄資料、明明可以用簡訊互相查對，卻只用電話來解決。只是一失神，最迅速的工具就成了最要命的武器。

發生這麼大的遺憾，不能不回頭檢討制度。怎麼樣有足夠的人把關，落實標準程序，是主管機關得面對的問題。

台大錯，為什麼成大跟著錯？難道沒有複檢機制？
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成大信任台大呀....

醫療上實在沒甚麼是可以信任的,
問題是成大拿甚麼去驗 donor 的 HIV 啊?

醫療是屬於團隊作業
所以才有 " 信賴原則 " 之說的適用

問題不在於誰信任誰
問題在於SOP & DOUBLE CHECK的機制

....
雖然如此，法界出來說話了
台灣的法律處罰「行為人」
就算是團隊的問題，是制度的問題，
這次還是會找個「行為人」出來背吧!!

航空界就很清楚「團隊」的意義，所以不會單罰機師

在台灣的法律環境，sop唯一的作用是「幫自己脫罪」
如果自己是「行為人」(醫師)，
還是誰都別信任吧!

哇

記者都比石內卜有水準了