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發表新文章 回覆主題  [ 26 篇文章 ] 
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 文章主題 : 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 9:49 am 1 
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註冊時間: 週六 4月 05, 2008 10:43 am
文章: 867
來自: Changhua
離譜台大 錯誤總有一天爆發!
http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS2/6554020.shtml
【聯合報╱本報記者施靜茹】
2011.08.28 06:05 am

管理學有一「起司理論」,起司的空隙是自然發酵形成,就像沒有一個單位或人是完美無缺,把這幾片起司立起來,只要漏洞沒有剛好湊成一條線,光線就不會穿透。因此,各個環節中,只要有一個把關者發揮功能,就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫,因墜樓,意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募,家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程,必須檢驗捐贈者血液,有無B、C肝炎的表面抗體和核心抗體,及梅毒、愛滋病毒,並做相關組織配對,確認都安全後,才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑,須在八小時到廿四小時內植入,因此大多在捐贈者所在醫院檢驗,要是醫院能力不足,才交給各區領導醫院檢驗。

據指出,這位愛滋男的檢體,是交給台大醫院檢驗室檢驗,也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室連絡時,不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性(有愛滋)」,或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性(沒有愛滋)」,並且沒有再多確認一次,於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞,因此到了南門醫院摘取器官,接著器官分配給台大和成大醫院,當時也渾然不知,等手術後看到書面報告,才知事情大條!

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期,但移植醫學會理事長李伯璋認為,可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認,空窗期這一關,通常沒辦法等,遇到了「只能認命!」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋,可能也沒告知醫院兒子是同志,因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露,各醫院器官移植協調師廿四小時待命,上周台大醫院有不少捐贈者,或許檢驗室或協調師過於疲累,有可能過程因此出了差錯,又是一個漏洞。

「冰山一角,錯誤總有一天會爆發!」一位器官移植醫師慨歎,衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元,且經費大多給捐贈家屬,對醫院來說,移植小組在醫院算是不賺錢單位,缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心,多只做分配工作,幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練,以師傅帶徒弟一個個訓練,醫護人員疲累的結果,終於透過此一事件大爆發出來。

======================================================


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 10:03 am 2 
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註冊時間: 週五 6月 23, 2006 6:18 pm
文章: 28488
來自: 黑心島國
醫療應該要"慢工出細活" , 企業文化講究的高效率 最好別用在醫療上 ~ (壓力)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 11:39 am 3 
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註冊時間: 週五 4月 30, 2010 1:27 am
文章: 30000
.


最後由 kwojohn 於 週二 8月 12, 2014 10:26 am 編輯,總共編輯了 1 次。

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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 12:29 pm 4 
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註冊時間: 週六 6月 24, 2006 1:03 pm
文章: 16301
就跟診所慢性病遺失後提早重開,或非本人來拿藥
-->照規矩來!急不得!


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 5:16 pm 5 
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註冊時間: 週四 9月 07, 2006 11:05 am
文章: 4738
台灣把病人的人權捧上天
什麼事都不能等
等了就是延誤病情

問題是,事情如果卡到主管機關
還不是一樣得等......


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 5:16 pm 6 
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註冊時間: 週三 9月 26, 2007 1:47 pm
文章: 21877
來自: HPLP部
truelovecoco 寫:
就跟診所慢性病遺失後提早重開
-->照規矩來!急不得!

這個有方法處理...


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 5:26 pm 7 
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公會及協會

註冊時間: 週四 10月 26, 2006 11:49 pm
文章: 10178
來自: 台北市
auricle 寫:
醫療應該要"慢工出細活" , 企業文化講究的高效率 最好別用在醫療上 ~ (壓力)


+1

要跟某藥物廣告看齊

_________________
在目前高風險的時代,只願能:[北風北安全下庄]


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 6:33 pm 8 
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註冊時間: 週四 5月 19, 2011 6:51 am
文章: 646
引言回覆:
一位器官移植醫師透露,各醫院器官移植協調師廿四小時待命,上周台大醫院有不少捐贈者,或許檢驗室或協調師過於疲累,有可能過程因此出了差錯,又是一個漏洞。


龍頭醫院帶頭「血汗」?


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 8:11 pm 9 
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註冊時間: 週日 3月 06, 2011 9:41 am
文章: 43
往後這5人有任何天價求償,可是從你我口袋(繳的稅)賠呢!...(因為台大是公家機關所以是國賠...!@!#@#)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 8:20 pm 10 
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註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
文章: 49455
來自: 集合住宅
sean641207 寫:
往後這5人有任何天價求償,可是從你我口袋(繳的稅)賠呢!...(因為台大是公家機關所以是國賠...!@!#@#)

不是國賠 醫院賠 (那位醫檢師或協調師應該賠不起)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 8:40 pm 11 
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註冊時間: 週二 7月 06, 2010 6:28 am
文章: 2852
阿寬 寫:
引言回覆:
一位器官移植醫師透露,各醫院器官移植協調師廿四小時待命,上周台大醫院有不少捐贈者,或許檢驗室或協調師過於疲累,有可能過程因此出了差錯,又是一個漏洞。


龍頭醫院帶頭「血汗」?


在「血汗健保」底下,除非有無窮銀彈可燒
不然沒有一家醫院不「血汗」 (GOODJOB)

_________________
從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出,小弟就潛在水裡按讚

忙著上班,教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 9:49 pm 12 
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註冊時間: 週五 6月 17, 2011 9:13 am
文章: 116
雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況,理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人,不賠說不過去,雖然更該賠的是.........(怒火中燒)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 9:58 pm 13 
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註冊時間: 週一 9月 14, 2009 12:32 am
文章: 677
Hugin 寫:
雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況,理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人,不賠說不過去,雖然更該賠的是.........(怒火中燒)


不會, 這時x改會就會說, 這些人員訓練不扎實, 過於懶散而忽略危險, 應該重新再教育


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 10:22 pm 14 
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註冊時間: 週六 6月 24, 2006 1:03 pm
文章: 16301
李組長說:這應該是愛滋併發症慢慢出現,併憂鬱症,而『跳樓自殺』的案例?
不慎墜樓有點牽強


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 10:30 pm 15 
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註冊時間: 週一 6月 01, 2009 10:48 pm
文章: 6049
kcl2780 寫:
Hugin 寫:
雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況,理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人,不賠說不過去,雖然更該賠的是.........(怒火中燒)


不會, 這時x改會就會說, 這些人員訓練不扎實, 過於懶散而忽略危險, 應該重新再教育


台大張副院長當時不是信誓旦旦的說那名女麻醉醫師訓練不夠,現在自己醫院出那麼大的皮漏,自己怎麼沒出來說明清楚 (打小人) (打小人) (打小人)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 10:42 pm 16 
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註冊時間: 週四 5月 19, 2011 6:51 am
文章: 646
台大醫院副院長張上淳指出,醫師做侵入性治療要主動穿防護設備


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週日 8月 28, 2011 10:54 pm 17 
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註冊時間: 週一 6月 01, 2009 10:48 pm
文章: 6049
阿寬 寫:
台大醫院副院長張上淳指出,醫師做侵入性治療要主動穿防護設備


真的 是飯可以亂吃,話不能亂講,馬上就報應在自己身上


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 1:11 am 18 
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註冊時間: 週三 5月 23, 2007 7:59 pm
文章: 3442
來自: 翻臉如翻書的賤寶島
cchic 寫:
阿寬 寫:
台大醫院副院長張上淳指出,醫師做侵入性治療要主動穿防護設備


真的是 飯可以亂吃,話不能亂講,馬上就報應在自己身上


和X醫院的黃.謝兩大聖人
最好把這句話,謹記在心 (噴)

_________________
後藤新平的名言︰「台灣人民特性︰貪財,怕死,愛面子。」
鬼島醫師的感言︰「健保刁民特性︰貪財,怕死,不要臉。」
 


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:01 pm 19 
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註冊時間: 週日 7月 31, 2011 9:20 pm
文章: 5916
來自: 桃園
說實話
醫護人員一定都不知道是愛滋
知道愛滋是陽性的只有那個檢驗師
檢驗師覺得有愛滋也沒甚麼了不起吧
每天好幾個
協調師不是醫療專業,可能只是社工出身的菜鳥
聽到reactive , non- reactive 也沒當作一回事
反正能捐最重要,有業績了......
終於爆發台大創院以來最大醫療醜聞
=============================
我太太每次都叫我
在開刀前要養成習慣
再忙
也要先坐到電腦前面或是翻開病歷
看看檢驗報告
看看片子


與大家共勉之


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:06 pm 20 
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註冊時間: 週日 8月 24, 2008 11:24 pm
文章: 7066
cwhung 寫:
cchic 寫:
阿寬 寫:
台大醫院副院長張上淳指出,醫師做侵入性治療要主動穿防護設備


真的是 飯可以亂吃,話不能亂講,馬上就報應在自己身上


和X醫院的黃.謝兩大聖人
最好把這句話,謹記在心 (噴)


該醫院也常常出包
但是大老的嘴巴就是閉不起來


最後由 mowball 於 週一 8月 29, 2011 8:40 pm 編輯,總共編輯了 1 次。

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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:11 pm 21 
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註冊時間: 週三 5月 16, 2007 5:13 pm
文章: 7156
但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋,可能也沒告知醫院兒子是同志

AIDS 是不是應該強制列管? 禁止捐血 捐器官

是否應該立法強制必需讓一等親知道病情?

且應該限定他就醫場所

這會危害他人生命 似乎不該給予平等人權

放任他到處亂跑 對社會無異是隱憂


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週一 8月 29, 2011 5:24 pm 22 
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註冊時間: 週二 5月 05, 2009 10:38 am
文章: 16022
來自: DC UNIVERSE
alexhuang1961 寫:
但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋,可能也沒告知醫院兒子是同志
AIDS 是不是應該強制列管? 禁止捐血 捐器官
是否應該立法強制必需讓一等親知道病情?
且應該限定他就醫場所
這會危害他人生命 似乎不該給予平等人權
放任他到處亂跑 對社會無異是隱憂

有個患者告訴我他是TB患者,服藥中,職業是在夜市賣香雞排。
另一個愛滋患者告訴我,職業是在餐廳當廚師。

_________________
人生有三苦:
一苦是,你得不到,所以你覺得痛苦;
二苦是,你付出了許多代價,得到了,卻不過如此,所以你覺得痛苦;
三苦是,你輕易放棄了,後來卻發現,原來它在你生命中是那麼重要,所以你覺得痛苦


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週二 8月 30, 2011 12:02 am 23 
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指導教授
指導教授
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註冊時間: 週五 11月 24, 2006 10:05 am
文章: 8422
來自: 天龍城週邊麵攤
社會本來就應該同情弱者。

但是。。。。。

法律請讓同情弱者的人得到傷害。

於是乎。。。

法律扼殺了人性

於是乎。。。

一切講求合理性和正當行的法律社會。。。

就是一個沒有人性的社會


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 3:51 pm 24 
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註冊時間: 週四 11月 13, 2008 9:06 am
文章: 743
truelovecoco 寫:
李組長說:這應該是愛滋併發症慢慢出現,併憂鬱症,而『跳樓自殺』的案例?
不慎墜樓有點牽強

噓~不能說!很恐怖....
人家家屬可是有大愛的
不可能會去自殺的啦
保險公司不要來查喔

_________________
跟家人吃飯重要


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週三 8月 31, 2011 3:54 pm 25 
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V4
V4

註冊時間: 週一 11月 27, 2006 4:24 pm
文章: 4050
來自: 桃花島 桃花村13號
huangjauwen 寫:
.
檢驗師覺得有愛滋也沒甚麼了不起吧
每天好幾個
協調師不是醫療專業,可能只是社工出身的菜鳥





有人知道協調師是什麼科系出身的嗎?!

_________________
不打針 (微笑) 就是不打針 (微笑)


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 文章主題 : Re: 離譜台大 錯誤總有一天爆發!
文章發表於 : 週四 9月 01, 2011 11:54 pm 26 
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R1

註冊時間: 週三 4月 16, 2008 11:40 pm
文章: 129
協調師為護理師轉任,另我很好奇在開刀房,
醫師不事先看報告的嗎?再怎麼緊急的刀,
開刀前病歷不翻一下,也有一點離譜。

_________________
健保不給付


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