病歷, 是透過 "醫師眼中的稜鏡" 所記錄下來的 "相對" 客觀紀錄. 怎麼說呢?
論標準病歷格式的SOAP邏輯
所謂的SOAP, S是主觀紀錄, O是客觀紀錄, A是評估, P是計畫醫囑等等. 這構成了醫療病歷的邏輯. 我們先論S.
S
S是主觀紀錄, 主要是患者的病史陳述, 而醫師將其記錄下來.
要知道病歷紀錄的S並不是法庭的書記官, 一字一句的鉅細靡遺記錄. 因此, 這裡出現了幾個可能會出現變異的點:
1. 患者因為並不具有醫學專業, 所以可能把跟病情無關的祖宗十八代或者芝麻小事都搬出來跟醫師說. 醫師可能紀錄下來, 也有可能認定與病情無關而將其篩選掉.
2. 承上, 當醫師在擷取篩選病史的同時, 由於此時尚未有確切的診斷, 但會有主觀的初步臆斷, 所以仍然有一種可能, 醫師腦袋在運作的時候, 先認定與病情無關而將其篩選掉, 變成該紀錄不存在於病史紀錄之中, 但事實上該病史與患者最後病情是有關的.
這會後續病歷解讀者 (例如病歷審查者) 會造成甚麼影響呢? 以後再說.
O
O屬於客觀紀錄, 然而不幸的其紀錄也並不客觀. 其內容可能包含理學檢查或者檢驗數值, 影像結果等.
例如,
當患者求診的原因是因為他昨天被人拿球棒打, 則醫師安排X光僅能確認患者有沒有骨折脫臼的事實, 無法驗證患者是不是有被打.
同理, 當患者說了他肚子非常痛, 我們無法逕行根據理學檢查, 或後續檢驗結果就說患者你並沒有很痛而是裝痛. 我們僅能根據檢驗結果來說你並沒有盲腸炎膽囊炎或者是潰瘍主動脈剝離等病症.
換句話說, 我們無法用檢查結果來否定患者的症狀. 我們無法用O來否認S.
甚至, 美其名為O的客觀紀錄, 包含了醫師的主觀判斷成分在內. 例如理學檢查時發現患者有injected throat, 則他人, 例如病歷審查者, 便無法以其他風馬牛不相及理由去將這發現推翻. 例如病歷審查者便無法主張說你的WBC跟CRP是正常所以病患不會有injected throat. 同理, 當我聽診時聽到了bilateral wheeze, 病歷審查者並不能用 "CXR正常" 為理由來推翻你的理學檢查嚴重度.
甚至是GCS, muscle power, 或者關節活動度等, 雖然列為客觀紀錄, 但也都是個別醫師的主觀判斷.
病歷的 "超譯" 就是拿病歷中的張飛來打岳飛
也因此, 病歷審查者進行病歷審查, 切勿 "超譯" 病歷, 反而侵犯臨床醫師的專業判斷裁量. 例如: 患者的所有抽血檢驗與X光完全正常, 且blood gas也尚未產生CO2 retention, 但是患者確實已經有很明顯的bilateral wheeze而導致臨床醫師將其收治住院治療. 倘若此時病歷審查者卻以檢驗與CXR正常為理由, 來推翻這次住院必要性的決策, 進而否定所有住院費用的收取, 這是完全不合理的.
不幸的是, 確實有臨床醫師將病患的症狀做誇大的可能性, 而這也是健保局雇用醫藥專家來進行 "病歷審查" 的主要根據. 例如上例的SEVERE bilateral wheeze. 那我們又該如何單純根據病歷來判斷他的嚴重度, 是真的severe, 還是假造誇大的呢? 我只能說:
健保局/保險人(insurer)想要的答案不在病歷中.
這是另外一個大哉問. 需要另外文章討論.
2 病歷是甚麼 論解讀病歷的 "超譯"
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