醫聲論壇

摘自網路上 ----------------

有一個一個50歲女性病人，在波波值班的時候入院

一個因長期需要使用類固醇、而免疫功能不全，得到嚴重肺炎的病人，

很嚴重的肺炎已經到急性呼吸窘迫的程度（肺炎的最高等級）

結果波波開了一個比他門診拿抗生素還要差抗生素給他，治療就只有這樣而已

然後這麼急重症的病人就在病房被晾了一個晚上





隔天我一來，病人狀況奇差，喘到快窒息！

主任十萬火急馬上找我說：『這個病人很差，馬上要插管進加護病房』



你們知道嗎...？她還有意識，一直搖頭說不要插管

我握著她的手說請他相信我們：『我會努力把她治好，要插管拼一拼、加油.要勇敢』

也跟她的家人解釋、她不插管就會死

家人說她最怕痛...............讓我聽了也真的很於心不忍......



最後在好幾個人的勸說之下，她終於同意插管了

最後也送進加護病房治療



自從他住入加護病房後，每天我都會打開電腦看他現在在加護病房住的情形

每天治療的好壞，打電話或當面問加護病房主任詢問她的病情

只知道她好好壞壞，有的時候好一點，可是又馬上變糟了

大家都為了她卯足了全力




在她住進加護病房兩個禮拜後的某一天，我打開電腦發現...........

加護病房已經沒有她的名字了！


直奔加護病房，問護理同事才知道

昨天晚上突然心跳停止，急救了一個小時，也救不回來

家屬最後只得放棄急救過世了




那時只覺得自己內心無比的憤怒...........

（腦中一直跑馬燈的想起當初我握著她的手給他信心、勸她插管的畫面......

到現在過了好幾個月了.........我還是會時常想起這件事...）




雖然病人自己有延誤就醫，拖延到自己的病情.....

但是、她是最大的受害者，她付出了自己的生命當作代價，我們也不忍去責怪她什麼


但是、一個好的醫師的真正價值不就是、隨時不管是病人什麼狀況來

你能給她最及時重要的治療，幫她默默收拾他延誤的爛攤子

最後看著她康復出院，默默的跟你說謝謝

雖然、她不會記得你這位無名氏住院醫師是誰，

但是這才是一個好醫師的價值所在，不是嗎？

這才是醫德........不是嗎？（不知道黃達夫眼中的醫德是這樣嗎？）




其實在發生這件事的那天，我後來把病人送到加護病房後

我很憤怒，就打電話去罵了那個波波，問他為啥選這啥鳥蛋抗生素

結果好笑的是啥....你能想像嗎！！？？？

他居然對這個病人沒有特殊的印象

一般有sense的住院醫師（不要說住院醫師，連實習醫師都知道），

你值班的那天晚上遇到危急的病人，你會記得他，會隔天擔心她的安危

因為當你知道啥是重症，你就會替這個病人擔心，隔天也會繼續追蹤她的病情





結果這個波波根本對他沒有太大的印象...........

因為他根本從頭到尾"沒有發現他是重症會死的病人"


『無知在本質上就是一種罪惡』



我不期望你一開始就幫他加上類固醇或打上靜脈導管或者當晚急送加護病房

但是、你為什麼不一開始不使用最強的抗生素（這很簡單、不用你幾分鐘的時間）

你為啥不好好讀讀、每個住院醫師都會讀的敗血症指引

裡頭清楚的提到：

病人住院的頭八小時所用的抗生素好壞是決定他病情發展的最大因素



好.....就算你沒有讀過，你也可以打電話請教當天值班的總醫師阿

你那天都會打電話問功夫了....（看不懂請找我的前作 "打電話問功夫 之 波波神醫"）


我想是因為你根本沒有見實習過的經驗，所以你根本不知道他是一個嚴重到會死的肺炎

你沒有見實習過，沒有大學好好唸書過，看不懂她的胸部X光，對吧！


『無知就是一種罪惡，沒有醫術哪來得醫德』


從你的語氣我也聽的出來，你被我罵的莫名其妙，想說我為什麼會這麼兇的罵你

因為我再看到她的第一眼就知道她很高的機會會死了，而且是被害死的

你負責照顧了她一個晚上卻啥都不知道

隔天悠哉的繼續上你的班，現在也要離開內科，要轉去賺錢的小科

你大概也無心在內科工作吧........

拜託、沒有要每天唸書念到死的覺悟就不要來四大科！！！

你大概也不知道，你順利的人生之路是踏著別人的屍體前進的吧..........

每天笑笑的等著主任老爸幫你鋪好的完美人生之路

但是你知道嗎？一個五十歲的女性.....一個可以被救回來的病人

救回來起碼還可以活30年，波波父母只計較兒女四年波蘭走後門的光陰

卻不知道別人三十年的生命難道就不重要吧，一個家庭就這樣失去了一個母親

你們知道嗎...........我想你們永遠都不知道............
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(1)這是真的嗎？
(2)如果是真的,那值班CR為何不伸出援手加以處理,主治醫師又在哪裡

fireda 的評論一級棒:
急診或病房主治醫師在哪裡?
R是永遠沒責任的
這家醫院要很小心醫糾

如果這篇說的都是真的
他說"值班的時候入院"
那應該是主治及cr下班後收進來的
按作者說,他不覺得這是個嚴重或緊急的病人
那應該沒向上請示
主治及cr通常隔天上班才會了解病人詳細的病情及檢驗結果
這就是我說的
克拉克及銀蛋是繳學費的學生
可是住院醫師某種程度上是獨當一面的"醫師"了
被病人及上級信賴,開此第一線值班,也開始領五萬十萬的月薪
不是不能犯錯
犯了錯上級也不是完全能撇清
可是
基本上不容許常常犯錯,尤其是這種事後毫無INSIGHT的事
試問:他從這個病人中學到了什麼?檢討了什麼?下次碰到不會再犯了嗎?
作者的重點應該是說這個...學習的"態度"吧

想不想當醫師，從這一點可見端倪 !!

波波沒紮好實習的底子，沒關係，但至少學習的態度要有。
在還未成為獨當一面的醫師以前，尤其是剛入醫院加入醫療團隊時，
"每一個"病人都是學習的對象，不是 routine ~
想當初，我們在見、實習階段，最容易被 attending 和 CR 電的，不是在學校的知識，
是哪一個你接過的病人，亦者是你處理過的病人，有沒有去 follow up !!
即使到現在，自己開診所，follow up 病人 這一點也讓我終身受用無窮~
這是最該學習的「態度」。

我還是認為住院醫師收case 或病人有任何變化
一定要報告VS
現在病人一告都是千萬起跳

老實說VS沒有下班這回事
至少在X庚是如此
敢下班或出遠門 就要對R 對病人有信心

沒錯，而且交班很重要。不要忽略。

十幾年前
R1一個人守外科急診大夜
想起來實在很危險
幸虧那是在邱小妹之前
major trauma 一律不准下救護車

查司法院的判決書 被判刑的醫師
每年不下百件 其中 醫學中心超過一半

呵呵
要知道往上報跟向上級求救也要有點能力
如果一個R連這點能力都沒有

假設網路上所描述的為真
但是醫療有太多不確定性
或許這個病人交由作者 甚至是主治醫師來處理
病人也是一樣Mortality
況且有些本國醫學系住院醫師也是很差
他們開的order和態度也有可能像文中的波波一樣
不堪入目
問題是 當初為何沒人去踢爆

現在的問題是
如果值班主治醫師和值班總醫師知道值班住院醫師的能力很差
即使該值班住院醫師並沒有往上報
是否應該前來監督指導一下
放任著值班住院醫師亂搞而不管
斯可謂"不教而戰謂之殺"
是否也是沒醫德呢

醫德不是依靠愛不愛錢來衡量的
世上不愛錢的 已是非常少
醫德應是建立在醫術 不要造成對病人的傷害及關心病人
很認同 "無知就是一種罪惡，沒有醫術哪來得醫德" 這句話
也不管茍同文中波蘭醫師的態度
我想 醫德應從專業面及態度著手
而不是從賺不賺錢著手
老是談錢 未免也太膚淺了

值班住院醫師是有醫師執照的
有執照就有責任
不能老想往上推
那
推給院長沒來看病人好了

紅線的部分我很贊同
醫療真的有很多不確定性

也贊成作者其他的說法

以後收波波的醫院
收沒實習過沒考過學歷認證波波的醫院
波波上面一線也必須下來陪著一起值班

如果是黃大老的醫院
院長也請下來展現一下"醫德"

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+1
如果要收一些能力差的及沒責任的住院醫師
那值班主治醫師及值班總醫師 甚至是院長
就要有值一線覺悟

文中的波波醫師就是對病患嚴重度判斷失誤
所以只給一般基本治療
可能是他未仔細研讀之前病歷
又沒有詳細觀察病患所致
就是基本功夫不好
跳過實習直接當R
就像abc沒學好,要教句型,文法還真難

十分贊成半夜波波接病患時
CALL 值班CR 和VS到場監督
實施半年
我想CR和VS會聯合要求主任讓不適任R滾蛋

如果真是如此
VS如何自處?

長庚R流行一句話 "我認真學 但是...給我30W 出醫糾我負責"
有執照就負責...可以改有專科執照的負責

偶外科R1時被告 是癌末病患突然翹掉 他X的 那個VS根本沒跟家屬講是癌症
莫名其妙要我這個小R1負責 他老兄呼呼大睡 也找不到人

如果有住院醫師跟我這樣說
我一定用力從頭給他敲一下
ARDS和Pneumonia 完全不一樣
什麼最高等級?

ARDS基本上是inflammrtoy reaction造成lung injury
和permeability change...等變化而影響氣體交換
只要systemic inflammation都可能引發
如pneumonia, toxic inhalation等 肺內因素造成的
有人叫pulmonary ARDS
如pancreatitis, 大範圍燒燙傷, 肺外感染等 肺外因素造成的
有人叫extra-pulmonary ARDS

ARDS目前是依據臨床criteria診斷(1994年的consensus)
有predisposing factors(SIRS, major trauma...etc)
acute onset
PaO2/FiO2 < 200
CXR變化
PAWP < 18mmhg

以上大概是我認為
每一個run過內科(特別是icu)的醫學生都該知道的



但是這一段描述的語氣
顯然是把自己當成 senior resident
senior 內科住院醫師
會說出
這種話 ?

當然不可能!

我猜想這是剛開始接觸臨床的醫學生
對於ARDS和pneumonia一知半解打的
我估計原作者可能大四 或early大五
描述的內容就算並非虛構
可能也和真實情況相去甚遠


不管是pneumonia或ARDS
如果沒有特別的原因(如adrenal insufficiency)
或如 PCP infection 加上病人O2 差
一開始並沒有使用類固醇很好的理由


臨床醫師的語彙 不太會說 "強不強"
大部分只會說cover的spectrum夠不夠



不管你批評的醫師是拿什麼學歷的
'被你害死'這話都不夠公允
再者
既然看到第一眼就覺得
很高的機會會mortality
沒有第一時間就轉icu的理由是?

整個過程
護理人員都沒有吭聲?
不可能!

個人猜想
這或許是由剛開始接觸臨床的醫學生杜撰或竄改的故事

請停止任何這種醫學知識暨不正確
對於醫院夜間值班危機處理又完全不知情的
不道德黑函抹黑

你們不知道自己在玩什麼
你們會傷害到很多臨床第一線
辛辛苦苦照顧病人的人
也會更惡化家屬對醫療人員的信任

真是夠了!

完全同意 KATHY 大!!!!!!

厲害
Kathy大大果然是行家
網路文章的漏洞一一被點出

原來
網路上的文章是假的

我覺得有可能是用語為了要讓一般民眾看得懂
所以講的比較不精確

抗生素用強不強來講，其實也滿常見的....

關於steroid,文中有說病人長期使用類固醇,也許因此懷疑Secondary adrenal insufficiency??

凱西大離開台大沒多久
對很多不夠嚴謹不夠學術的說法會覺得十分礙眼...簡直無法忍受...如果這是我的Ｒ的話～～　 .
其實
個人看法
造假的也是國內的醫師
雖然大概還是嘴上無毛的年輕住院醫師
但要造假造得考究一點應還不是問題（套句柯南說的：這不在場證明太完美了一點 ，所以。。。 ）

而且，收波波的醫院能嚴謹到哪裡去　

事實上我也不知道原作者的背景
會猜測是醫學生
只是 通篇讀完的感覺

有一些用語
為了有助於讓病人或家屬理解
口語化一點是沒關係
但過度簡化
反而會有風險

以抗生素而言
如果我們為了讓病人或家屬方便理解
用 "強" "不強 "來說明
就會發生類似這樣的誤解

一個嚴重敗血症的病人來
我們為什麼沒有routine用最"強"的
Vancomycin + Imipenem

我們使用經驗療法的時候
應該是從感染部位
流行病學的統計
加上宿主因素的考量
來決定合理的抗生素使用
感染症的治療並不是抗生素用對了就保證能治好
更不是 抗生素用越"強"越好

解釋病情若一味遷就而便宜行事
造成的錯誤印象有時反而容易讓家屬對醫療決策產生誤解
容易造成糾紛

當然 以上都是我個人的淺見
也是解釋病情時 常遇到的困擾

每次病人提一代二代三代抗生素
我都得問
是指健保局訂的
還是頭孢子素的分代

我最常被問的是"有沒有好一點的抗生素，要自費沒關係"
回答抗生素沒有好或不好只有適不適合...只是有時候要講很久講到想翻桌

===
急診被抱怨沒馬上看
最好是你們四個連續來
其他先到的我都跳過去直接先看你啦，e04

關於這樣的流言
我個人不認同的原因主要有二:

第一個原因正如fireda大所提

(2)如果是真的,那值班CR為何不伸出援手加以處理,主治醫師
又在哪裡

事實上 國內討論醫療事故的焦點
長久以來一直放在 who 而非why
這是我個人相當反感的
發生一件事 好像只要找到一個可以歸責的對象
把事情全怪在他頭上就好了

很多事情之所以會發生
制度面的檢討意義反而更為重大
以這樣一則故事來看
如果這是真的
在我看來
整個病房的安全管理才是讓人最不放心的
總醫師 主治醫師 護理人員
整個團隊都應該檢討


另外
這一段時間以來
我一直很努力要向自己非學醫的朋友
(特別是學法的朋友)
說明 我們不能從事情的結果去推斷疏失的有無
不管事件的主角是誰 這樣的原則都應該一體適用
我們固然擔心波生的素質不一
未經實習直接當住院醫師容或不足
可能影響醫療品質

但是 不能說不好的結果發生了
就必然是醫療疏失

以原po來看
認為抗生素的使用不足以cover
是一個很重要的質疑
但是 單依原po描述
並不足以讓我確認pneumonia的診斷
以及 使用的抗生素到底是不是under

至於ARDS的治療
和抗生素的選用應無關聯
以原po描述的時序
關鍵可能還是在於
插管使用呼吸器的時機

我認為這件事情可能性不高
最重要的原因是
如果病人整個晚上呼吸pattern和saturation都不好
護理人員都沒有往上通報或者找別的醫師處理
臨床上是一件難以理解的事情
就算沒有總醫師值班
ICU總該擺比較senior的人吧
通常病房的護理人員都不願意care critical
或者會變成critical的病人
通常病人只要稍微不對
就會想往icu送了
(當過病房CR的都知道
除非 icu沒床 不然不轉icu
CR會被追殺的)

他真的沒有INSIGHT

INTERN都知道...
處理不好..或是 知道無法處理....就要CALL HELP
硬著頭皮被罵
也要CALL HELP
因為病人很危急........

NO INSIGHT...........很恐怖的

KATHY 的說法是比較不會引起糾紛的